INTRODUCCIÓN

Para el éxito del tratamiento endodóntico, es esencial que haya una reducción significativa de los patógenos presentes en el sistema de conductos radiculares, por tanto, la preparación químico-mecánica del mismo es el pilar fundamental que conducirá al éxito o fracaso del tratamiento, Machado et al., 2015¹. Sin embargo, aún después de realizada dicha preparación, las bacterias pueden persistir dentro de los conductos radiculares, por lo que algunos autores recomiendan el uso de la medicación intraconducto entre sesiones². El medicamento más utilizado es hidróxido de calcio por sus propiedades antibacterianas y de biocompatibilidad. Posterior a su aplicación, la medicación intraconducto debe ser removida con la finalidad de acondicionar la superficie dentinaria y propiciar las condiciones físicas y químicas ideales para lograr un sellado óptimo, ya que su retención en las paredes de la dentina influencia negativamente en las características de los cementos selladores^2-5. Así, la remoción completa y predecible del apósito de Ca(OH)2 antes del llenado del conducto radicular es crítica y podría estar directamente relacionada con el resultado del tratamiento endodóntico⁶.

Adicionalmente, la penetración del sellador en los túbulos dentinarios es indispensable para mejorar la adaptación y retención del cemento sellador y actuar como una barrera física en las irregularidades, túbulos dentinarios y canales laterales evitando el ingreso de microorganismos dentro de los túbulos dentinarios^7,8. El cemento sellador Ah plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) posee excelentes propiedades físico-químicas que han sido ampliamente estudiadas razón por la cual es considerado como “gold” estándar para evaluar nuevos cementos^9-11. Los remanentes de hidróxido de calcio empleados como medicación intracanal podrían resultar en una variación de las propiedades físicas y químicas tales como el tamaño de partícula, la solubilidad, la viscosidad y la tensión superficial de los mismos lo que podría influir en la profundidad de penetración⁹.

En la evaluación del grado de penetración de sustancias dentro de los túbulos dentinarios, la microscopia confocal de barrido a láser (MCBL) se ha utilizado con frecuencia permitiendo una información detallada sobre el nivel de inserción de pastas y cementos en los túbulos dentinarios10. De esta manera, la MCBL podría ser usada para evaluar el grado de penetración del Ca(OH)2 y los cementos selladores en los túbulos dentinarios y cuánto queda de este material después del uso de técnicas de remoción. Por lo antes expuesto, se planteó la siguiente hipótesis nula: La medicación intraconducto con pasta de hidróxido de calcio no disminuye la penetración del cemento obturador en los túbulos dentinarios.

 

Materiales y métodos

Veinte raíces palatinas de molares superiores fueron cortadas, padronizadas en 12 mm y exploradas con una lima tipo K # 10 (Dentsply Maillefer). Inmediatamente después fueron instrumentadas a 11 mm con una lima manual tipo K #15 y 20 (Dentsply Maillefer,); posteriormente se instrumentaron con el Sistema Wave One Large (Dentsply Maillefer) mediante tres movimientos de picoteo hasta llegar a la longitud de trabajo. Durante la instrumentación el conducto radicular fue irrigado con 5 ml de NaOCl al 5,25% entre cada instrumento. Por último, se realizó la irrigación final con 10 ml de hipoclorito de sodio al 5,25% activada con un inserto ultrasónico (IRRI S, VDW, Munich), por 2 ciclos de activación de 30 segundos seguido por 5 ml EDTA al 17% (MD.Cleanser Meta Biomed Chungcheongbuk-do, Korea) durante 3 minutos y finalmente 10 ml de agua destilada. Posteriormente, fueron secados con conos de papel Wave One golde medium (Dentsply Maillefer).

Las muestras se fijaron con silicona pesada (Speedex Putty, Coltene, Suiza) en placas de pozos de cultivo celular (Falcon VWR, España) dejando pozos vacíos para posteriormente ser llenados con agua para mantener un ambiente húmedo. Luego, las raíces fueron distribuidas aleatoriamente en 2 grupos (n=10 por grupo):

• Grupo 1 (Ah Plus + Rodamina B 0,01%).- Inmediatamente después de la instrumentación los canales fueron obturados con la técnica de cono único. Para esto, se procedió a mezclar el cemento resinoso sellador de conductos radiculares Ah plus (Dentsply Maillefer) en una proporción 1;1 con una pequeña cantidad de rodamina-B (0,1%) (Sigma Aldrich, Darmstadt, Germany), hasta que la mezcla se tornó color fucsia uniforme. Posteriormente, el cemento fue llevado al interior del canal con un cono de gutapercha Wave one large (Dentsply Maillefer) pincelando las paredes del tercio cervical, medio y finalmente llevado hasta longitud de trabajo. El corte en la entrada del conducto con un instrumento caliente (Gutta cut, Surident Mart, Arumbakkam, Chennai) seguido de compactación vertical con un calcador de metal compatible con el diámetro de la embocadura del canal. Finalmente, se procedió a limpiar la superficie de la entrada al conducto con una bolita de algodón empapada con alcohol 70° y a sellar la entrada del canal con cemento provisorio.
• Grupo 2 (Ca(OH)2 / Ah Plus + Rodamina B 0,01%).- Inmediatamente después de la instrumentación fue colocado en el interior del canal radicular una pasta de hidróxido de calcio (Eufar, Bogotá, Colombia) con propilenglicol polvo (0,25 g/0,1ml) usando un léntulo espiral #35 (Dentsply Maillefer) y posterior compactación con un plugger #3 (Dentsply Maillefer). Después, las muestras fueron almacenadas a 37 ºC con 100% de humedad por 15 días (Fanem São Paulo - SP, Brasil). Concluido ese período, la pasta fue removida del interior del canal con la técnica de la recapitulación usando una lima Wave One Large (Dentsply Maillefer). Posteriormente, los canales fueron irrigados con 15 ml de hipoclorito de sodio al 5,25%, seguido por 5 ml EDTA al 17% (MD.Cleanser Meta Biomed Chungcheongbuk-do, Korea) durante 3 minutos y 10 ml de agua destilada. Finalmente, los canales fueron obturados con la técnica de cono único con cemento Ah plus (Dentsply Maillefer) mezclado rodamina-B (0,1%) (Sigma Aldrich) siguiendo los mismos procedimientos descritos para el grupo G1.

 

Después de los procedimientos de obturación, ambos grupos fueron almacenados a 37 ºC 100% de humedad por un mínimo de 7 días (Fanem São Paulo - SP, Brasil). Posteriormente, las raíces fueron cortadas en tres secciones con una cierra metalográfica de precisión (IsoMet 1000 Buehler, Illinois) desde apical a 3 mm, 6 mm, 9 mm, correspondientes a los tercios apical, medio y cervical. Una vez divididas se procedió a pulir cada sección en una pulidora doble de velocidad variable (Ecomet - Politriz, Buehler, Illinois). Posteriormente, cada sección fue observada a través de microscopia confocal de barrido a láser (Leica, Mannheim, Germany) a un aumento de 4X realizando el escaneamento a 10 µm de profundidad de la superficie y utilizando una longitud de onda de absorción de 540 nm y de emisión de 590 nm, correspondientes a la longitud de onda de la rodamina-B. Las fotomicrografías obtenidas fueron analizadas en el programa Image J para determinar la penetración máxima (figura 1) del cemento en el interior de los túbulos dentinarios.

Los dados obtenidos fueron tabulados para su análisis estadístico a través del test ANOVA seguido por post hoc de Tukey para el análisis intragupo; y del teste T para datos independientes para el análisis intergrupo. El nivel de significancia utilizados para estos tests fue de p<0.01.

Figura 1. Penetración máxima del cemento obturador en el interior de los túbulos dentinarios

Resultados

La penetración de cemento Ah plus en el interior de los túbulos dentinarios en todos los tercios del canal radicular analizados fue significativamente menor en el grupo donde fue empleada previamente a la obturación la medicación intracanal con la pasta a base de hidróxido de calcio (p<0.01) (tabla 1, figura 1).

En el grupo obturado con cemento Ah plus sin previa colocación de hidróxido de calcio antes te la obturación se observó que la penetración del cemento en los túbulos fue significativamente menor en el tercio apical, seguido por el medio y finalmente por el cervical (p<0.01). En el grupo obturado con cemento Ah plus con previa colocación de hidróxido de calcio antes de la obturación se observó que la penetración del cemento en los túbulos fue significativamente menor en el tercio apical (p<0.01) y sin diferencia significativa entre el tercio medio y cervical (p>0.01) (tabla 1, figura 2).

Tabla 1. Penetración máxima (µm) de cemento Ah plus en el interior de los túbulos dentinarios previa utilización o no de medicación intracanal a base de hidróxido de calcio.

Figura 2. Fotomicrografías de los canales obturados con cemento Ah plus sin y con previa colocación de hidróxido de calcio (HC) como medicación intracanal.

Discusión

Para alcanzar la máxima efectividad, es importante que la pasta llene de forma homogénea el conducto radicular en toda su longitud de trabajo¹², para cumplir con este propósito en este estudio, la pasta de hidróxido de calcio se colocó con léntulo, método considerado como el más efectivo para la inserción de pasta en el sistema de canales radiculares^13-17. Sin embargo durante los procedimientos de obturación endodóntica, los remanentes de hidróxido de calcio pueden actuar como una barrera e impedir la penetración del cemento sellador en los túbulos dentinarios4, a pesar de los avances de la tecnología, ninguna técnica remueve completamente el apósito de Ca(OH)22,^18-23. Debido a las dificultades en la remoción de la medicación con pasta de Ca(OH)2 los remanentes podrían actuar como barrillo dentinario (capa química) y causar dificultades en la penetración del cemento obturador, lo que contribuiría a la microfiltración apical. En el presente estudio se demostró que el hidróxido de calcio disminuye la profundidad de penetración del cemento en los túbulos dentinarios (p<0,01).

Estos hallazgos concuerdan con la investigación de Uzunoglu et al. 2018²⁴, quienes efectuaron una investigación sobre el efecto del hidróxido de calcio en la penetración de los túbulos dentinarios en un sellador a base de resina epoxi (AH-26) y de silicato tricálcico (BioRoot RCS), se utilizaron premolares en los cuales se analizó la profundidad de penetración mediante microscopio láser confocal, evidenciando que los restos de la medicación con hidróxido de calcio disminuyeron significativamente la profundidad y el porcentaje de penetración en los túbulos dentinarios con el sellador AH-26 y BioRoot en los tres tercios. El efecto del hidróxido de calcio residual en la penetración del cemento podría estar relacionado con la interacción de sus propiedades fisicoquímicas como; composición, pH espesor de la película, humectabilidad, y flujo²⁵.

No obstante, los resultados de la actual investigación difiere de lo publicado por Cruz et al. 2017²⁶, en el cual, realizaron un estudio con la finalidad de evaluar el efecto del hidróxido de calcio (HC), en la penetración tubular de dos selladores de endodoncia, Ah Plus y MTA Fillapex, identificando que el uso del CH intracanal no interfirió con la penetración del sellador en el tercio apical del conducto; sin embargo, disminuyó la penetración de Ah Plus en el tercio medio. Estos resultados pueden ser causados por diferentes parámetros como, la anatomía del canal radicular, el tamaño y densidad de los túbulos dentinarios, la dificultad para completar la eliminación de la medicación intracanal de HC como del barrillo dentinario^21,22. Bernardes et al. 201027, informaron que con o sin la presencia de restos de HC, la penetrabilidad de los selladores tiende a aumentar en la dirección ápico-coronal; estos resultados concuerdan con los de la actual investigación.

Akcay et al. 2016²⁸, aducen que la profundidad de penetración en los túbulos dentinarios de cinco cementos selladores y el tercio de la raíz con mayor penetración de los mismos, mediante microscopia laser confocal, el tercio del conducto radicular que presentó mayor penetración del cemento sellador fue el tercio coronal seguido por el tercio medio y por último el tercio apical que presentó una menor área de penetración del cemento sellador; resultados que coinciden con los de este estudio en cuanto a la penetración, debido a que el tercio cervical fue el que presentó mayor profundidad y porcentaje de penetración seguido por el tercio medio y finalmente el tercio apical del conducto radicular. Además, el cemento sellador AH presentó una baja penetración en los túbulos dentinarios en el tercio apical en ambos grupos probablemente debido a la que el tercio apical presenta frecuentemente obliteración de los túbulos dentinarios.

Muchos factores podrían tener un efecto en la penetración de los materiales en los túbulos dentinarios, como la capa de frotis29, las propiedades físicas y químicas de los materiales³⁰ y la anatomía del diente¹³, las características de la superficie de la dentina también pueden afectar la penetración de los selladores de conductos radiculares³¹.

Chandra et al. 2012³², mencionan que anteriormente las investigaciones para evaluar la penetración de cementos selladores en el interior de túbulos dentinarios fueron realizadas con microscopio de luz, con los años siguieron avanzando y se utilizó el microscopio electrónico de barrido. Sin embargo, debido a sus desventajas tales como: la dificultad de distinguir el cemento de la dentina del conducto radicular; la presencia de artefactos en la imagen final y el mayor tiempo invertido en la observación33, el microscopio laser confocal se ha ido empleado con mayor frecuencia en los últimos años por sus varias ventajas: alta resolución vertical y horizontal lo que permite un estudio tridimensional de las muestras, capacidad de controlar la profundidad de campo y recoger secciones ópticas, capacidad de diferenciar distintas estructuras teñidas con fluoróforos a mayor contraste, posibilidad de realizar una reconstrucción 3D de las imágenes digitalizadas obtenidas de cada muestra, las cuales pueden ser analizadas con diferentes software. El microscopio láser confocal utiliza una fuente láser para promover la excitación de los fluoróforos. Los rayos láser pueden difundirse a través de la dentina, esmalte y las biopelículas, detectando así sus estructuras internas y formando varias imágenes.

Esta tecnología proporciona información confiable sobre la distribución del CH y los cementos selladores a lo largo de la circunferencia de la pared del conducto radicular. Tedesco et al. 2018³⁴, compararon la precisión de la medición con microscopio láser confocal con microscopio electrónico de barrido. Evaluaron la penetración en el interior de los túbulos dentinarios de dos cementos selladores, compararon Endofill y Ah Plus. Como resultados obtuvieron que la penetración en el interior de los túbulos dentinarios presentó una diferencia significativa entre los métodos de observación para los dos cementos selladores, es decir, en las muestras analizadas con microscopía láser confocal se observó mayor cantidad de túbulos dentinarios con cemento sellador en su interior y mayor profundidad de penetración del cemento.

 

Conclusiones

La medicación intracanal con Ca(OH)2 previa obturación del canal radicular disminuye la profundidad de penetración del cemento sellador Ah plus en los túbulos dentinarios. La penetración de los selladores en los túbulos dentinarios aumenta en la dirección ápico coronal.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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	Virginia, Veintimilla; https://orcid.org/0000-0003-0850-1531
	Raquel, Guillen; https://orcid.org/0000-0002-4177-1499
	Héctor, Caballero; https://orcid.org/0000-0001-5479-8263
	Manoel, Machado; https://orcid.org/0000-0001-7899-4576