INTRODUCCIÓN

La prótesis provisional es llamada también transitoria o intermedia debido a su permanencia limitada en boca a la espera de la prótesis permanente1; está diseñada para valorar estética, estabilidad, forma y función del tratamiento definitivo planificado2, 3. Es un procedimiento fundamental en el tratamiento de prótesis fija y desempeña funciones como la protección del tejido pulpar contra lesiones físicas, químicas y térmicas; mantenimiento de la estabilidad posicional, función oclusal y estética que son esenciales para el éxito clínico^1-4.

Las restauraciones provisionales pueden usarse durante periodos relativamente largos en casos de reconstrucción de boca completa o cuando se preparan múltiples dientes por lo que requieren de una adaptación marginal precisa para promover la salud gingival y proteger la preparación protésica2,5. Cabe recalcar que las restauraciones provisionales forman una parte integral del tratamiento de prótesis fija6, como de rehabilitaciones sobre implantes que permiten definir un adecuado contorno del diente y un perfil de emergencia ideal⁷.

Dos factores contribuyen a conformar una restauración provisional bien integrada: la adaptación marginal óptima y el sellado adecuado del agente cementante temporal a las estructuras dentales8. Una restauración provisional preparada con adaptación deficiente induce a una microfiltración, provocando acumulación de placa y genera problemas periodontales subsiguientes que van desde la inflamación gingival con sangrado a una recesión gingival⁹.

Los materiales temporales han evolucionado enormemente desde sus inicios, se puede mencionar desde la utilización de los acrílicos, las coronas prefabricadas hasta los nuevos materiales de resina y las generadas por computador mediante diseño y fabricación CAD/CAM10,11. Este sistema permite confeccionar provisionales a partir de bloques prefabricados polimerizados industrialmente, lo que evita el calor de la polimerización y la contracción, presenta un buen comportamiento clínico, simplifica pasos y permite un adecuado ajuste marginal^12-14.

El tamaño del espacio marginal para una corona provisional debe mantenerse aproximadamente entre 50 a 100 um, similar al de las prótesis fijas definitivas, a fin de proporcionar un mantenimiento adecuado de los tejidos periodontales y pulpares15. Los valores menores a 120 um se consideran clínicamente aceptables16; sin embargo otros estudios manifiestan un rango permitido de hasta 200 um13,17. El ajuste marginal también puede ser afectado negativamente por la absorción de humedad y el ciclo térmico que pueden influir en las propiedades físicas del material. Entre otros factores tales como los vacíos en resinas acrílicas, tensiones de polimerización, monómero remanente y sin reaccionar o propagación de grietas de tensiones térmicas18.
Debido a la importancia clínica, se propuso determinar la adaptación marginal de dos materiales para confeccionar restauraciones provisionales: termocurado y resina para CAD/CAM, así como las fuerzas de retención que pueden brindar dos agentes cementantes provisionales de distinta composición.

 

Materiales y métodos

Estudio in vitro. 40 premolares superiores extraídos fueron tallados para recibir una corona completa confeccionada con dos tipos de biomateriales provisionales (n=30): un grupo con acrílico de termocurado Veracril® (New Stetic, Medellín- Colombia); y, el segundo grupo con resina Temp Basic® (Zirkonzahn®, Gais- Italia), con diseño y fabricación asistida por computador Zirkonzahn® (CAD/CAM). Después de la fabricación se procedió a cementar aleatoriamente 10 muestras de cada grupo con Dycal® y Tempbond®. El estudio fue aprobado por el Sub Comité de Ética e Investigación (SEISH) de la Facultad de Odontología de Universidad Central del Ecuador.

Piezas dentales sanas extraídas por indicación ortodóntica fueron limpiadas de restos blandos y duros con el uso de curetas y ultrasonido. Se lavó cuidadosamente y se conservó en cajas estériles con solución fisiológica a 37°C para mantener su hidratación. Se colocaron en cubos de acrílico transparente de autocurado con la ayuda de una matriz de acero inoxidable de 20 x 20 x 20mm.

En cada muestra se realizó una preparación para corona completa de metal porcelana; Pegoraro, 200119, la estandarización de las muestras se realizó mediante calibración de las fresas y el cambio de fresas cada 10 preparaciones, se inició con el surco marginal cervical en vestibular, palatino y caras proximales mediante una fresa diamantada esférica de 1,4 mm con una profundidad del surco de 0.7 mm. Luego se realizaron surcos de orientación en vestibular con una fresa cilíndrica de extremidad redondeada de 1,2 mm de diámetro, en palatino en su tercio medio cervical los surcos obtuvieron un desgaste de 0.6mm de profundidad que correspondieron a la mitad del diámetro de la fresa y en su tercio medio-oclusal con un espesor de 1,5 mm y en su cara oclusal se confeccionaron los surcos con una fresa cilíndrica de extremidad redondeada de 1,5 mm. Después, se unieron los surcos de orientación con una fresa cilíndrica diamantada con extremidad redondeada de 1,2 mm de diámetro, y con una fresa cilíndrica diamantada con extremidad redondeada de 1,5 mm de diámetro en oclusal y el tercio medio-oclusal en palatino. Para estandarizar la altura cérvico-oclusal de todas las muestras se mantuvo una altura de 4 mm medida con una sonda periodontal desde el surco oclusal hasta el margen cervical. El acabado se realizó con una fresa tronco-cónica con extremo redondo y grano fino de 1,2 mm de diámetro y fresas multilaminadas o diamantadas de grano extrafino, se redondeó todas las aristas y se obtuvo una superficie lisa19 (figura 1).

Figura 1. A. Surco marginal cervical. B y C. Surcos de orientación vestibular, oclusal y palatina. D. Muñón tallado. Base de datos de la investigación.

Para el grupo de termocurado se colocó espaciador y se realizó un encerado con cera (yeti®, USA). Posteriormente, se procedió al enmuflado y luego la mufla se colocó en agua caliente en punto de ebullición con el objetivo de derretir la cera, terminado este proceso se retiró del agua y se abrió con el fin de eliminar los excedentes de cera. La mezcla de la resina acrílica de termocurado se realizó de acuerdo las indicaciones del fabricante, Veracril® (New Stetic, Medellín- Colombia). La dosificación se obtuvo por peso, dos partes de polímero termopolimerizable en polvo y una parte de monómero líquido, sistema 2:1 en todos los grupos para garantizar la menor discrepancia dimensional del material. Se realizó la mezcla de polvo y líquido en un recipiente, en forma de cruz continuamente durante 30 segundos, para evitar la incorporación de aire, se cubrió el recipiente hasta que la mezcla llegó a su etapa plástica para su manipulación. Luego se sometió al prensado manual y se retiraron los excedentes y se continuó con su proceso de polimerización. La mufla se dejó enfriar a temperatura ambiente, se procedió abrirla y se retiró las coronas provisionales. Fueron excluidas las muestras que mostraron burbujas e irregularidades y seleccionadas aquellas que no presentaron alteraciones en su estructura. Se eliminaron los excedentes y se pulió utilizando rueda de tela y polvo de piedra pómez (figura 2).

Figura 2. Mezcla de polvo y líquido en un recipiente. B. Prensado manual. C. Pulido de coronas provisionales. D. Corona terminada. Base de datos de la investigación.

Para el grupo CAD/CAM se creó un archivo y se guardaron los datos codificados para cada muestra, luego esta información fue enviada al scanner donde se preparó los archivos. Se realizó el escaneo de cada una de las muestras preparadas, el archivo fue enviado a un programa de diseño (modellier); posteriormente, se envió el diseño a un programan llamado nestin y se seleccionó un disco prefabricado de resina Temp Basic® (Zirkonzahn®, Gais- Italia). Seleccionado el bloque y el diseño del archivo modellier, el sistema realizó un recorrido virtual y se procedió al fresado mediante el sistema Zirkonzahn® de cada corona provisional por 20 minutos aproximadamente, terminado el fresado se retiró del disco mediante una fresa de fisura y se precedió al pulido con fresas de felpa (figura 3).

Figura 2. A Escaneo de las muestras. B. Diseño de las coronas provisionales.

Finalizada la preparación de las coronas provisionales, se procedió aleatoriamente a la cementación temporal en los dos grupos siguiendo las indicaciones de los fabricantes; para el cemento Dycal®, se procedió a secar los dientes preparados y la restauración provisional, se colocó en cantidades iguales de la base y el catalizador sobre un block de papel y se mezcló hasta obtener un color homogéneo durante 10 segundos y se colocó con un Dycalero en el contorno de corona provisional y se cementó sobre la preparación con una ligera presión, se esperó su tiempo de fraguado de 3 minutos y se retiró los excedentes con un explorador. Para la cementación con TempBond NE®, se procedió a secar los dientes preparados y la restauración provisional, posteriormente se colocó en cantidades iguales de la base y del catalizador sobre un block de papel, se realizó la mezcla durante 30 segundos obteniendo una combinación homogénea, se aplicó en el contorno del provisional y se cementó con una ligera presión, se esperó su tiempo de fraguado de 7 minutos, luego se retiró los excedentes con un explorador.

En los laboratorios de Caracterización de Nanomateriales de la Universidad de las Fuerzas Armadas (ESPE), se observó la adaptación marginal mediante estéreo microscopio SZ51 (Olympus, Japón), como referencia se utilizó una hoja milimetrada, se midió la zona media de las caras mesial, vestibular, distal y palatino obteniendo valores en µm de las discrepancias marginales para cada subgrupo que fueron registrados en hojas de Excel.

Posteriormente, se sometió las muestras a un proceso de envejecimiento mediante termociclado. Los ciclos térmicos sometidos fueron de 2.500 ciclos equivalentes a 3 meses de uso del provisional en boca, para simular los cambios que se producen en la cavidad bucal5. Cada ciclo obtuvo un tiempo total de 90 segundos; 30 segundos en cada uno de los tres recipientes con diferentes temperaturas de 37°, 5° y 55°C, completando cada ciclo. Terminado este proceso las muestras fueron colocadas en solución salina por 24 horas a temperatura ambiente y fueron observadas nuevamente en el estereomicroscopio SZ51 (Olympus, Japón).

Finalmente, las muestras fueron sometidas a fuerzas de tracción en los laboratorios de Mecánica de Materiales de la Universidad de las Fuerzas Armadas (ESPE), mediante la Máquina Universal de Ensayos MTS, modelo 5002 (MN, USA), a una velocidad de ensayo de 1 mm/min hasta la descementación de las coronas provisionales del muñón dental. Los datos fueron almacenados en tablas de Excel.

 

Resultados

Después del proceso de cementación se midió la adaptación marginal y se establecieron las medias y medianas de cada grupo. Mediante el test de Kruskal-Wallis se determinó que existen diferencias significativas entre los grupos (P= < 0,05). (cuadro 1).

Cuadro 1. Media, mediana y desviación estándar de los grupos después de la cementación. Tt: Termocurado + Tempbond; Td: Termocurado + Dycal; Ct: Temp Basic + Tempbond; Cd: Temp Basic + Dycal. Kruskal-Wallis P= < 0,05.

De la prueba de Kruskal-Wallis, con un nivel de significancia del 95% se obtuvo un valor inferior a 0,05, se acepta la hipótesis alterna (Ha), esto es, existen diferencias respecto a la tendencia central de las poblaciones. Se comparó por el método de Dunn entre los grupos para establecer similitud o diferencia entre ellos (cuadro 2).

Cuadro 2. Relación entre grupos después de la cementación (Kruskal Wallis – Dunn). Tt: termocurado + tempbond; td: termocurado + dycal; ct: temp basic + tempbond; cd: temp basic + dycal.

Después del procedimiento de termociclado se evaluó nuevamente la adaptación marginal de los grupos y se establecieron las medias y medianas de cada grupo. Mediante el test de Kruskal-Wallis se determinó que existen diferencias significativas entre los grupos (P= < 0,05) (cuadro 3).

Cuadro 3. Relación entre grupos después de la cementación (Kruskal Wallis – Dunn). Tt: termocurado + tempbond; td: termocurado + dycal; ct: temp basic + tempbond; cd: temp basic + dycal.

De la prueba de Kruskal-Wallis, con un nivel de significancia del 95% se obtuvo un valor inferior a 0,05, se aceptó la hipótesis alterna (Ha), esto es, existen diferencias respecto a la tendencia central de las poblaciones. Se comparó por el método de Dunn entre los grupos para establecer similitud o diferencia entre los grupos (cuadro 4).

Cuadro 4. Relación entre grupos después del termociclado (Kruskal Wallis – Dunn). Tt: termocurado + tempbond; td: termocurado + dycal; ct: temp basic + tempbond; cd: temp basic + dycal.

Para obtener la relación entre los datos iniciales versus los valores después del termociclado se realizó el análisis de Wilcoxon para muestras dependientes, existió una diferencia significativa en todos los grupos (cuadro 5).

Cuadro 5. Test de Wilcoxon para establecer relación entre los resultados obtenidos después de la cementación y porterior al termociclado. (P= < 0,05).

Los resultados de la prueba de tracción para cada grupo fueron analizados, estableciéndose las medias y desviación estándar de cada grupo. Mediante Kruskal Wallis se determinó la diferencia entre las medias de los grupos (P= <0,05) (cuadro 6).

Cuadro 6. Media y desviación estándar del test de tracción.

De la prueba de Kruskal-Wallis, con un nivel de significancia del 95% se obtuvo un valor inferior a 0,05, se acepta la hipótesis alterna (Ha), esto es, existen diferencias respecto a la resistencia a la tracción de los grupos. Se comparó por el método de Dunn entre los grupos para establecer similitud o diferencia entre ellos (cuadro 7).

Cuadro 7. Resistencia a la tracción, comparación entre grupos. Tt: termocurado + tempbond; td: termocurado + dycal; ct: temp basic + tempbond; cd: temp basic + dycal.

Los resultados determinaron que las coronas fabricadas en CAD CAM con resina provisional Temp Basic® y cementadas con dycal® presentaron los valores menores de microfiltración en los dos tiempos de estudio: tras la cementación y después del termociclado, y la mayor resistencia a la tracción (p= <0.05). Las coronas provisionales cementadas con TempBond® presentaron valores mayores de discrepancia marginal que los otros grupos. En todos los grupos aumentó significativamente la discrepancia marginal después del procedimiento de termociclado (p= <0.05).

Para determinar si existió relación entre la desadaptación marginal y la resistencia a la tracción se realizó una correlación lineal.

Cuadro 8. Correlación de pearson entre la discrepancia marginal y la resistencia a la tracción.

Los coeficientes de correlación de Pearson (r) entre la desadaptación y la resistencia a la tracción presentaron valores que fluctúan entre -0,7 y -0,88; la intensidad de asociación es fuerte. El signo negativo indica relación inversa, esto es, a mayor desadaptación, menor resistencia a la tracción. Adicionalmente la significancia bilateral (p) es menor a 0,05 en todos los casos, lo que indicaría una correlación significativa de las variables.

 

Discusión

En el presente estudio se encontró que tanto las coronas provisionales confeccionadas con acrílico termocurado Veracril® como las realizadas en resina TempBasic® cementadas con Dycal® exhibieron valores estadísticamente significativos menores de desadaptación que las restauraciones cementadas con TempBond®, siendo el grupo de resinas Temp Basic® cementadas con Dycal® el que presentó menor discrepancia marginal. En todos los grupos aumentó la discrepancia marginal después de envejecimiento por termociclado. En cuanto a las fuerzas de tracción realizadas, se demostró que las coronas provisionales cementadas con Dycal® presentaron mayor resistencia que las cementadas con TempBond NE® siendo el grupo de resinas TempBasic® cementadas con Dycal® donde se evidenció mayores valores de retención.

Lee & cols., 201720, evaluaron el ajuste marginal de coronas provisionales fabricadas con la tecnología de fresado CAD/CAM y tecnología de impresión 3D. Los resultados arrojaron que la media de discrepancia fue 171,6 μm para el grupo de fresado CAD/CAM y 149,1 μm y 91,1 μm para el grupo de impresión 3D. Concluyeron que el ajuste marginal de las coronas provisionales es más destacado mediante el método de impresión 3D que por el método de fresado CAD/CAM. En este estudio se comparó los provisionales CAD/CAM cementadas con Dycal® y presentaron valores bajos de adaptación marginal con relación a las cementadas con TempBond NE® que presentaron valores mayores, lo cual no concuerda con los resultados arrojados en el presente estudio, ya que el Dycal® brindó mejor adaptación marginal y resistencia a la tracción en las coronas provisionales fabricadas con ambas técnicas que el TempBond NE®.

Así también, Yao & cols., 201417, investigaron la precisión marginal de dos materiales provisionales bis-acrílicos Protemp® 4 y Structur® 2 y dos materiales CAD/CAM como el Teilo CAD® y el VITA CAD-Temp® antes y después del termociclado y las muestras fueron observadas en el microestereoscopio, los resultados arrojaron que las discrepancias en los márgenes fueron mayores para las coronas provisionales de bis acrílico que para las coronas CAD/CAM. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas para las discrepancias de margen entre las coronas provisionales CAD/CAM, concluyeron que los materiales provisionales CAD/CAM presentaron mayor precisión marginal. En el presente estudio los provisionales CAD/CAM cementadas con Dycal® presentaron valores bajos de desadaptación marginal con relación a las cementadas con TempBond NE® que presentaron más alteraciones, esto pudo deberse a la fluidez del biomaterial temporal, que permitió que escurra con mayor facilidad por la superficie interna de las coronas.

Peñate & cols., 201516, compararon el ajuste marginal de materiales provisionales mediante técnica directa y CAD/CAM, utilizando diferentes materiales, Structur® 3, Trim®, DuraLay® y Telio CAD® y sometidas al termociclado. Los resultados mostraron discrepancias marginales a lo largo del tiempo, pero no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. En esta investigación los provisionales fabricados por CAD/CAM cementadas con Dycal® aumentaron sus valores después del termociclado y presentaron valores bajos de adaptación marginal con relación a las cementadas con TempBond NE®, existieron cambios después del termociclado y presentaron valores mayores, por lo que este estudio no concuerda con lo encontrado por dicho autor.

Estudios de Akashi & cols, 200221, evaluaron la influencia de cuatro cementos temporales TempBond® (Kerr), TempBond NE® (Kerr), Improv® (Sterioss) y Dycal® (Dentsply / Caulk), sobre la adaptación marginal y la resistencia a la tracción en muestras protésicas cementadas en réplicas de pilares CeraOne® (Nobel Biocare). Concluyeron que los cuatro cementos temporales probados proporcionaron una adaptación marginal similar, pero el grupo Dycal® mostró una mayor resistencia a la tracción que Tempbond NE®. Concordando con nuestro estudio, ya que las coronas provisionales cementadas con Dycal® sometidas al termociclado y fuerzas de tracción presentaron valores mayores de retención con relación a las cementada con TempBond NE®.

Estudios de Román et al., 201722, evaluaron mediante pruebas de tracción la retención de cinco cementos temporales en resina provisionales de CAD/CAM. Utilizaron cementos temporales: Dycal® (D), TempBond® (TB), TempBond® Non Eugenol (TBNE); cementos estéticos de curado dual TempBond® Clear (TBC) y Telio CS link (TE), y sometidos a termociclado y sin termociclado. Los resultados fueron que el Telio CS® (TE) link y TempBond® Clear (TBC) obtuvieron los valores más altos de resistencia a la tracción. El termociclado redujo la resistencia de todos los cementos, excepto TBC. Este estudio utilizó cementos de diferente composición siendo así que el cemento Dycal® presentó valores mayores de retención comparada con el cemento TempBondNE®; lo cual se constata en el presente estudio.

Otros estudios como el de Fernandes & cols. 200723, coinciden que el Dycal® es el cemento provisional con mejores resultados de resistencia a la tracción; ellos evaluaron la retención de las restauraciones provisionales de resina cementadas con cuatro cementos temporales utilizando premolares colocados en cubos de acrílico, preparados para una corona completa. Las coronas provisionales se cementaron con TempBond NE® (Kerr), Provilink® (Ivoclar), TempoCem® NE (DMG) y Dycal® (Densply). Concluyeron que Dycal® obtuvo los mejores valores de retención, seguidos por el Provilink® y TempBond NE® y TempoCem® NE fue el cemento que presentó menor retención. Se relaciona con este estudio, ya que las coronas provisionales cementadas con Dycal® tuvieron mejor adaptación marginal y resistencia a la tracción que las restauraciones temporales cementadas con TempBond NE.

Estudios de Rego & Santiago, 200424, compararon la retención de coronas provisionales cementadas con ocho cementos temporales sobre preparaciones de coronas completas. Las coronas provisionales fueron cementadas con Freegenol® (GC), Provy New® (Dentsply), Rely X Temp® (3M ESPE), TempBond NE® (Kerr), TempBond® (Kerr), Provicol® (Voco), Nogenol® (GC), Hydro-C® (Dentsply). Concluyeron que las coronas cementadas con cemento Hydro C® fueron más retentivas que las cementadas con los otros cementos, excepto Rely X Temp® y TempBond®. Las coronas menos retentivas fueron las cementadas con cementos temporales Nogenol® y Freegenol®24. Se relaciona con el presente estudio las coronas provisionales de termocurado y CAD/CAM cementadas con Dycal® después de ser sometidas al termociclado presentaron valores mayores de retención.

Al igual que en otros estudios, parece claro que la adaptación marginal disminuye después del proceso de termociclado, el cual representa envejecimiento de la restauración provisional y pérdida del cemento provisional; por lo tanto, es importante mantener una fuerza de retención adecuada de las restauraciones provisionales, ya que de ellas depende la integridad pulpar y periodontal del diente durante el tiempo de fabricación de la restauración definitiva, sin una correcta adaptación y retención se podrían producir contaminación, problemas pulpares y alteración de los contornos y papilas gingivales.

La dificultad para estandarizar las preparaciones ha sido una de las limitaciones del presente estudio, sin embargo, se reproducen situaciones clínicas de la preparación y adaptación marginal de restauraciones provisionales. Así mismo, el factor humano puede influir en los parámetros y protocolos establecidos, pero los resultados concuerdan con otras investigaciones. Dentro de las limitaciones del presente estudio se logró determinar que las coronas temporales fabricadas con resina en el sistema CAD-CAM presentan mejor adaptación marginal que las coronas provisionales de termocurado, sin embargo, no hubo una diferencia significativa. También se evidenció que, el Dycal® como cemento temporal brinda mejor retención que el TempBond NE®, permitiendo además una mejor adaptación marginal de las coronas provisionales.

 

Conclusiones

La desadaptación marginal tiene relación con el cemento utilizado, las coronas provisionales cementadas con Dycal® presentaron estadísticamente menor discrepancia marginal y mayores fuerzas de retención con relación al TempBond NE®. El proceso de termociclado influyó en el aumento de la desadaptación marginal en todos los grupos. Cuando la desadaptación fue mayor disminuyó la resistencia a la tracción.

 

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener conflicto de interés en la presentación de datos, elaboración y publicación del presente artículo.

 

Agradecimientos

Agradecemos al PhD. Eduardo Garrido por la ayuda en la revisión y corrección del presente artículo; así como a Juan Carlos Túquerres por su participación en el análisis estadístico e interpretación de resultados.

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	Paola, Casanova; https://orcid.org/0000-0002-5747-4739
	Maria Fernanda, Alarcon; https://orcid.org/0000-0002-2772-045X