DOI: 10.29166/odontologia.vol21.n2.2019-67-85
URL: http://revistadigital.uce.edu.ec/index.php/odontologia/article/view/2061

Artículo Científico

Microfiltración marginal en incrustaciones de cerómero tipo table top cementadas con cementos resinosos:
autograbantes, universales y resina termoplastificada

Margin microfiltration in cerometer incrustations type table top cemented with resin cements: self-recruitors,
universal and thermoplastified resin

Microfiltração marginal em incrustações de cerómero tipo “table top” cimentadas com cimentos de resina:
autoadesivos, universais e resina termoplastificada

Jennifer Gabriela Risco Tigua¹, Eddy Jhonny Álvarez Lalvay²

RECIBIDO: 18/12/2018 ACEPTADO: 29/03/2019 PUBLICADO: 01/12/2019

1. Estudiante de la Facultad de Odontología; Universidad Central del Ecuador; Quito, Ecuador.
2. Docente de la Facultad de Odontología; Universidad Central del Ecuador; Quito, Ecuador.
   

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CORRESPONDENCIA
Eddy Jhonny Álvarez Lalvay
Universidad Central del Ecuador;
Facultad de Odontología

ejalvarez@uce.edu.ec

INTRODUCCIÓN

La técnica de restauración indirecta se refiere a la fabricación de la restauración fuera de la cavidad oral en el laboratorio, después de lo cual se coloca en el diente con algún agente cementante; permite además de la fotopolimerización convencional, la utilización de calor (140°C), presión (0,6 MPa durante 10 min) y atmósfera de nitrógeno; mejorando las propiedades físicas, además se alcanza un mayor grado de polimerización y la contracción de polimerización no se produce en el diente preparado, por lo que se reducen las tensiones¹.

Sin embargo, existen complicaciones; en este sentido, la microfiltración tiene principal relevancia porque puede determinar el fracaso del procedimiento debido a un sellado inapropiado, son responsables de la sensibilidad postoperatoria, la degradación de la capa híbrida, la tinción marginal, la infiltración de bacterias y del fluido oral, que pueden conducir a caries secundaria. La microfiltración es un fenómeno dinámico que permite que bacterias, fluidos, moléculas y iones pasen a través de la interfaz de la restauración y las paredes de la cavidad; sin embargo, en algunos casos, no es clínicamente obvio.

Existen varios tipos de cemento de resina para cementar una restauración indirecta; difieren en el tratamiento de la superficie del diente antes de la aplicación del cemento. Autores como Bucheli & Mena, 2017², recomiendan el uso de resinas termo-plastificadas como agentes cementantes en restauraciones indirectas; sin embargo, los cementos autoadhesivos han atraído el interés porque no requieren ningún tratamiento previo de la superficie de la dentina y son fáciles de usar.

Se ha expuesto que las muestras que poseen menor microfiltración marginal son las cementadas con resina precalentada2. Sin embargo, otros estudios demostraron que cementos de resina proporcionan una buena integridad marginal, especialmente en los márgenes oclusales, donde la adhesión se mejora por la presencia de un mayor espesor del esmalte3. Los conceptos de adhesión y cementación no fueron diseñados exclusivamente para restauraciones adhesivas y no se han establecido protocolos que determinen cuál es el cemento que funciona mejor para restauraciones indirectas.

Según Corts & cols., 2013⁴, las restauraciones oclusales tipo Table Top u overlays, son restauraciones indirectas indicadas para restaurar pérdidas de tejidos duros dentarios, fundamentalmente debidas a distintos tipos de lesiones no cariosas. Recomiendan para estos casos, que el espesor de las restauraciones sea como mínimo de 1,5 mm.

Las restauraciones de materiales de resina, colocados indirectamente, exhiben un desempeño clínico aceptable a largo plazo cuando se necesita la rehabilitación de los dientes posteriores. Sin embargo, se presentan fallas luego de la cementación y la selección del mejor protocolo de tratamiento sigue siendo subjetiva. Los estudios disponibles y su síntesis no pueden proporcionar evidencia confiable en este campo. Por este motivo, el presente estudio buscó determinar con que agente cementante disminuye el grado de microfiltración que se produce al cementar las incrustaciones de cerómero tipo table top.

Materiales y métodos

El presente estudio experimental, aleatorio in vitro fue aprobado por el Subcomité de Ética de Investigación de la Universidad Central del Ecuador (SEISH-UCE). La parte experimental fue realizada en los laboratorios de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

Se utilizaron 36 terceros molares humanos intactos, extraídos por indicación terapéutica, que se desinfectaron con solución de hipoclorito de sodio al 10% y se mantuvieron en solución salina a 37°C hasta el momento del experimento. Las piezas dentales se montaron en probetas de acrílico de tal forma que la porción coronaria quede expuesta y se prepararon a partir de matrices de silicona con pasta de silicona de adición Zhermak® (Italia), para guiar la preparación y el desgaste oclusal. Todas las piezas se prepararon estandarizadamente para recibir incrustaciones tipo table top⁴.

Para el tallado de las piezas dentales, con la guía de matrices con silicona para estandarizar el procedimiento de desgaste (figura 1), se preparó la superficie oclusal de cada diente usando una pieza de mano de alta velocidad (NSK, Japón) entre 100.000 y 500.000 rpm con spray de aire-agua y se usaron fresas de diamante tipo troncocónicos de extremo redondo de 1.5 mm, de grano grueso (ISO544) que se cambiaron cada 5 preparaciones.

Figura 1. Guía de silicona utilizada como guía de desgaste (1,5 mm).

La conformación de tallado de la caja oclusal se realizó desgastando 1,5 mm, manteniendo la morfología de las cúspides (figura 1), después de la preparación el acabado se realizó con discos Sof-Lex® (3M), se redondeó todas las aristas y se obtuvo una superficie lisa (figura 2).

Después de la preparación se utilizó matrices de silicona transparente Elite Glass Zhermak® (Italia) que se confeccionaron conjuntamente con las matrices para tallado, este tipo de silicona de adición es específica para la creación de matrices transparentes para reconstrucciones estéticas en composites fotopolimerizables, con técnica directa o indirecta.

Las incrustaciones se confeccionaron con CERAMAGE® (SHOFU, Japón) directamente sobre las muestras, previamente se colocó aislante y se agregó la resina con la ayuda de la matriz. Se fotocuró en la cámara de fotocurado SolidiliteV® (SHOFU, Japón) según las instrucciones del fabricante por 5 minutos. Las incrustaciones fueron pulidas y calibradas a 1.5 mm (figura 3).

Figura 3. Proceso de fotocurado de CERAMAGE® (izquierda y centro). Calibración a 1.5 mm (derecha).

Todas las muestras se almacenaron en cajas herméticas y se mantuvieron a 37°C por 24 horas. Previo al experimento, las incrustaciones fueron arenadas (Microetcher, EE. UU.) con óxido de aluminio (Ortho Technology) de 50 micras por 15 segundos, a 2 cm de distancia, perpendicular a la incrustación y a 2.8 bares de presión, luego se regaron con agua y se secaron al aire.

Posteriormente, la población de estudio se dividió de manera aleatoria en 3 grupos (n=12), y se procedió a cementar aleatoriamente con los 3 cementos del experimento, siguiendo las indicaciones del fabricante. Aleatoriamente se escogieron 3 muestras en cada proceso de cementado, alternando la colocación de un cemento diferente.

Grupo A: La superficie de los dientes fue desinfectada con una solución de hipoclorito de sodio al 0,5% y se lavó por 10 segundos, se secó con aplicación de aire y luego se aplicó ácido orto fosfórico al 37% Scotchbond® (3M, USA), por 15 segundos en esmalte, se lavó por 30 segundos, secando con toallas de papel absorbentes. Cada incrustación se grabó con ácido ortofosfórico al 37% Scotchbond® (3M, USA), por 1 minuto, se lavó por 30 segundos, a continuación se secaron con aire por 10 segundos y finalmente se cementó utilizando un cemento autograbante RelyX® U200 (3M, USA), el cual fue mezclado de forma manual en un block de papel encerado, con una espátula plástica, la pasta se esparció en la incrustación para posteriormente asentar sobre la pieza dental y se fijó con presión manual para asentar la incrustación en su posición correcta, se retiraron excesos y después de 5 minutos se colocó glicerina en la interfase de cementación para luego fotopolimerizar utilizando una lámpara de Luz Led marca Valo® (Ultradent, USA) con una potencia estándar de 1000 Mw/cm2 por 20 segundos.

Grupo B: La superficie de los dientes fue desinfectada con una solución de hipoclorito de sodio al 0,5%, se lavó por 10 segundos, se secó con aplicación de aire y luego por 15 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina se aplicó ácido orto fosfórico al 37% Scotchbond® (3M, USA), se lavó por 30 segundos, secando con toallas de papel absorbente. A continuación, se colocó adhesivo Singlebond® Universal (3M, USA), el cual frotamos por 20 segundos con la ayuda de un microbrush, con un chorro de aire se secó por 5 segundos y se continuó con la fotopolimerización utilizando una lámpara de Luz Led marca Valo® (Ultradent, USA) con una potencia estándar de 1000 Mw/cm2 por 20 segundos. Cada incrustación se grabó con ácido ortofosfórico al 37% Scotchbond® (3M, USA), por 1 minuto, se lavó por 30 segundos, y se secó con aire por 10 segundos; se continuó con la aplicación de adhesivo Singlebond® Universal (3M, USA) y se secó con un chorro de aire por 5 segundos sin fotopolimerización. Finalmente se procedió a cementar utilizando un cemento universal RelyX Ultimate® (3M, USA), fue mezclado de forma manual en un block de papel encerado, con una espátula plástica, la pasta se esparció en la incrustación para posteriormente asentar sobre la pieza dental y se fijó con presión manual para asentar la incrustación en su posición correcta, se retiraron excesos y después de 5 minutos se colocó glicerina en la interfase de cementación para luego fotopolimerizar utilizando una lámpara de Luz Led Valo® (Ultradent, USA) con una potencia estándar de 1000 Mw/cm2 por 20 segundos.

Grupo C:El protocolo de acondicionamiento y adhesivo fue similar al grupo B, luego para cementar se utilizó resina Enamel Plus HRI® (Micerium, Italia) termoplastificada a 55oC durante 60 minutos (figura 4A); inmediatamente se retiraron los excesos, y se colocó glicerina en la interfase de cementación, para luego fotopolimerizar utilizando una lámpara de Luz Led Valo® (Ultradent, USA) con una potencia estándar de 1000 Mw/cm2 por 20 segundos (figura 4B).

Figura 4A. A: Termoplastificación a 55°. B: Polimerización con lámpara Valo® (Ultradent, USA)

Todos los grupos fueron pulidos utilizando gomas siliconadas en orden decreciente, durante 30 segundos en ambos sentidos. Los tres grupos fueron sometidos a termociclado por 3300 ciclos, cada ciclo incluía 20 segundos en cada temperatura es decir a 5ºC y 55oC, posteriormente se secaron las muestras y se procedió a colocar dos capas de esmalte transparente a 1 mm de distancia de la interfase de cementación. Por último, se colocó las muestras en una solución de azul de metileno al 2% durante 24 horas. A continuación, realizó un corte en sentido mesio-distal de las coronas con la ayuda de un micromotor a 40.000 rpm dotado de irrigación y un disco de diamante Dupla face total marca Sorensen (Canadá).

Para el proceso de observación de la microfiltración se utilizó un estéreo microscopio SZ51 (Olympus, japón), y una sonda periodontal Carolina del norte marca Hu- Friedy (USA) calibrada cada milímetro. Se realizaron 2 observaciones: en la porción mesial y distal de todas las muestras, obteniéndose 24 medidas por grupo.

Los datos se almacenaron en una base de datos en Excel, posteriormente los valores experimentales se archivaron y fueron codificados utilizando el software BioEstat 5.3. La relación de los datos con la normalidad según el test de Shapiro Wilk no demostró una distribución homogénea (p= <0.05). El análisis estadístico se realizó mediante la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis.

Resultados

En el Cuadro 1, se presenta la estadística descriptiva en la que se observan media, medianas y desviación estándar de los resultados. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de Kruskal-Wallis, con una significancia del 95% determinó la aceptación de la hipótesis alterna H0, en la que se determina que hay diferencias en la microfiltración de los grupos (p= <0,05).

Cuadro 1. Estadística descriptiva. Ag: cemento de autograbado; UN: cemento universal; TP: resina termoplastificada.

Para establecer cuáles son las diferencias que existen entre los grupos se realizó la comparación de Dunn, prueba post hoc para comparaciones por pares con un nivel de significación estadística del 95%.

Cuadro 2. Comparación por pares entre grupos. La cementación con resina termo plastificada presenta valores estadísticamente menores que los otros cementos con una significancia del 95%

Mediante el análisis estadístico se logró determinar que el grado de microfiltración fue menor en el cemento de resina plastificada (p= <0,05) con una diferencia estadísticamente significativa respecto a los otros cementos. No existió diferencia entre los cementos de resina de autograbado en relación al cemento de resina universal.

Discusión

Mediante el presente estudio se buscó valorar la microfiltración marginal en resinas tipo table top u overlays después de la cementación. La resina termo plastificada presentó los valores más bajos en el grado de microfiltración con una media de 0,4 mm; por el contrario, con el cemento universal se obtuvo los valores más altos con una media de 1,33 mm, que no fue significativa en relación al cemento de autograbado (0,88 mm). Mediante la observación por estéreo microscopio se logró determinar que en restauraciones tipo table top el grado de microfiltración fue menor cuando se cementaron con resina termo plastificada (p=< 0,05) con una diferencia estadísticamente significativa respecto a los otros cementos. No existió diferencia en la microfiltración entre los cementos de resina de autograbado en relación al cemento de resina universal.

Varios autores coinciden en que la odontología restauradora moderna es sustancialmente adhesiva. La preservación del tejido dental sano, se ha convertido en una prioridad, inclusive desarrollándose técnicas y diseños de preparaciones ultraconservadoras, como el protocolo clínico estético (PIAR)^5-6. En piezas posteriores, también se ha limitado el desgaste de los dientes gracias al desarrollo de nuevos materiales que permiten un tallado menos agresivo, en el desarrollo del presente estudio, se tomó en cuenta el diseño de la preparación y se estandarizó en 1,5 mm, de acuerdo a las características del material (CERAMAGE); sin embargo, hay reportes de éxito con espesores menores, pero no a largo plazo⁴.

De la misma forma, en otros estudios concluyeron que las carillas oclusales ultradelgadas posteriores de resina compuesta en CAD/CAM tuvieron una resistencia a la fatiga significativamente mayor a las de cerámica, recomendando su aplicación incluso en dientes posteriores de pacientes con altos requisitos de carga^7-8, lo que corrobora el diseño tanto de la preparación y restauración, utilizadas en el presente estudio.

Las carillas oclusales ultrafinas representan una alternativa conservadora a las técnicas tradicionales, además permiten solo una reducción estratégica de la estructura dental sana o quizá ninguna preparación, los odontólogos deberían elegir de manera ideal, diseños planos y circunferenciales para mejorar el rendimiento clínico y longevidad, aunque también se describen otros diseños de preparaciones como: carillas oclusales con línea de hombro circunferencial o carillas oclusales con extensión intracoronal9-10; sin embargo, estudios en el 2018 recomiendan diseños de preparaciones como las aplicadas en este reporte, puesto que estas formas de preparación le permiten al técnico dental, fabricar una restauración bien ajustada y de espesor uniforme y así obtener una tasa de fractura y desunión muy baja^1,11.

En cuanto a su capacidad de carga máxima, se pueden aplicar carillas oclusales mínimamente invasivas hechas de materiales cerámicos, híbridos o poliméricos para corregir el desgaste oclusal de los dientes con dentina expuesta¹². Una evaluación del rendimiento clínico de restauraciones indirectas se realizó en el 2019 mediante examen clínico, radiografías intraorales y fotografías clínicas. La evaluación clínica general tuvo como objetivo confirmar la ausencia o la presencia de caries o fractura de la restauración, mientras que la calidad de la restauración se juzgó en fotografías intraorales. El estado de las restauraciones con respecto a los márgenes, la anatomía y el color se evaluó utilizando tres puntuaciones de calidad (A=ideal, B=satisfactorio, C=insuficiente). Durante este período de observación a mediano y largo plazo, no se informó ninguna falla clínica. Solo unas pocas restauraciones (principalmente las realizadas con nanohíbridos convencionales) presentaron una decoloración marginal discreta o un cambio en la anatomía oclusal debido al desgaste. Esta primera encuesta clínica con seguimiento a largo plazo respalda la aplicación de los conceptos clínicos antes mencionados, que hasta ahora solo han sido validados por estudios in vitro¹³.

Un estudio retrospectivo en el 2018, concluyó que la técnica con resina compuesta indirecta tiene una alta tasa de éxito a largo plazo, con una probabilidad de supervivencia a los 10 años del 81%. La probabilidad de supervivencia a 20 años varía de 44% a 75%. Las restauraciones supervivientes mostraron una excelente conservación de las características clínicas (color, decoloración marginal, adaptación marginal, forma anatómica, rugosidad de la superficie y caries secundarias). La baja incidencia de caries secundarias se asocia con un buen sello marginal que permanece inalterado durante el período de seguimiento14. Una de las limitaciones del presente estudio es la cantidad de ciclos en el proceso de envejecimiento; sin embargo, el objetivo era determinar la microfiltración luego del cementado, sin tomar en cuenta la longevidad del procedimiento; en otros estudios se evaluará la durabilidad del material.

Angeletakia & cols., 201615; a través de una revisión sistemática y un metaanálisis estudiaron la importancia clínica de los materiales compuestos de resina, colocados directa o indirectamente, encontraron un rendimiento clínico prometedor a largo plazo cuando se necesita la rehabilitación de los dientes posteriores. Lo que avala el uso de resinas indirectas como material restaurador, que es una de las indicaciones del material utilizado en el estudio; concordando con otros estudios donde las incrustaciones indirectas de resina compuesta adhesiva mostraron resultados clínicos aceptables a largo plazo en términos de función, aunque las características de superficie y margen cambiaron con el tiempo¹⁶.

Milutinovic & cols., 200717, en un estudio compararon varios tipos de cementos, concluyendo que el cemento compuesto a base de resina presenta la porosidad más baja y todos los poros identificados son más pequeños que 20 nm. Razón por la cual en la presente investigación se empleó como materiales de cementación, cementos a base de resina.

En una primera investigación realizada en el 2010 el cemento de resina autoadhesivo RelyX Unicem® (3M), mostró un comportamiento clínico aceptable después de dos años de servicio clínico. Parece claro que los materiales de resina están indicados en la cementación de incrustaciones con el material del estudio, que es muy utilizado en la clínica en la relación costo-beneficio con las porcelanas; el aporte de la presente investigación ayudará al clínico a escoger el material para cementación de restauraciones indirectas posteriores.

Según Peumans & cols., 2010^18,19, el grabado selectivo del esmalte antes de la fijación no tuvo influencia significativa sobre la integridad marginal, la integridad del diente, la sensibilidad o las complicaciones de los dientes restaurados después de 24 meses. Posteriormente en el 2013 en una continuación de la primera investigación, concluyeron que el cemento autoadhesivo RelyX Unicem® puede recomendarse para la unión de inlays de cerámica. Después de 4 años, encontraron un deterioro evidente en la integridad marginal, ya que solo el 5% de las restauraciones exhibió una excelente adaptación marginal. En el 90% de las restauraciones se observaron deficiencias marginales pequeñas, todavía clínicamente aceptables. Estos resultados se podrían contrastar con el presente estudio, ya que el cemento de autograbado obtuvo niveles de microfiltración a nivel de esmalte, a pesar de haber realizado previamente un grabado selectivo del esmalte; aunque no estadísticamente superiores al de grabado total.

Melilli & cols., 2018³, evaluaron tres cementos: Calibra® (Dentsply), Relyx® Unicem (3M) y Charisma® Flow (Kulzer), encontraron la mayor microfiltración en la resina fluida, especialmente en los márgenes cervicales, sugieren que los autores abogan para que los cementos creados para cementar, se utilicen para dicho propósito. Estos resultados, contrastan con nuestro estudio que encontró menor filtración en el material de resina, en este caso termo plastificada, nuevos estudios deberán comparar estos dos materiales.

Es importante tener en cuenta que las fuerzas de unión varían entre cementos, pero los de grabado total generalmente proporcionan la mayor retención y los cementos autoadhesivos pueden proporcionar una fuerza de unión casi igual a los sistemas de autograbado, lo que concuerda con los resultados presentados en este informe. Se pueden lograr altas resistencias de unión con cementos de resina autoadhesivos en dientes no retentivos. El resultado de esta revisión de los cementos de resina autoadhesivos sugeriría que estos materiales pueden mostrar un rendimiento clínico similar al de otros cementos dentales basados en resinas y no resinas²⁰.

Es evidente que el termociclado tiene un mayor impacto en el comportamiento de la adhesión que el almacenamiento de agua²¹, razón por lo cual fue elegido en la metodología para nuestro estudio; sin embargo, es necesario recalcar que el objetivo fue evaluar la microfiltración luego de la cementación y no la longevidad, que debe ser evaluada con estudios que presenten un proceso de envejecimiento más prolongado.

Victoria & cols., 2013²², analizaron que el tratamiento superficial del compuesto de resina indirecta con silano o silano seguido de un agente de unión (adhesivo) no afectó la resistencia de la unión a la dentina. Los cementos de resina autoadhesivos probados obtuvieron menos valores de microtracción, que el cemento de resina de grabado total RelyX® ARC. Lo que concuerda con nuestro estudio, a pesar de que nuestra investigación estuvo enfocada a la microfiltración.

Los sistemas adhesivos autograbados reducen el tiempo dedicado a la práctica clínica. Sin embargo, en la interfaz se comportan como membranas permeables, lo que facilita el paso de fluidos del ambiente oral a la dentina y viceversa, siendo más susceptibles a la degradación. Además, su uso es limitado cuando se utilizan cementos duales y autopolimerizables, ya que sus componentes pueden interferir con el proceso de polimerización. También son propensos a formar una capa híbrida discontinua, irregular y poco profunda asociada con baja humectabilidad, viscosidad del sistema y baja infiltración en los tejidos dentales²³. No se utilizaron adhesivos de autograbado en nuestro experimento, los resultados de Abad & cols., 2019²³, pueden ser aplicados a otras investigaciones que evalúen su comportamiento con cementos de resina universales y termo plastificados.
Sampaio & cols., 2016²⁴, evaluaron la contracción volumétrica de polimerización y el espesor de la película de varias técnicas de cementación mediante tomografía microcomputarizada tridimensional, concluyendo que: la contracción volumétrica de polimerización de las resinas compuestas restauradoras directas precalentadas o no, fue significativamente mayor que la de los cementos de revestimiento o las resinas compuestas fluidas. Al ser mayor la contracción volumétrica de polimerización de las resinas, estas pueden generar una interfase lo que se traduciría en mayor microfiltración. Lo cual no fue evidenciado en los resultados obtenidos en la presente investigación. Sin embargo, Bucheli & Mena, 2017², concluyeron que la técnica de cementación con resina termo plastificada presentó menor microfiltración marginal, mientras que la técnica que mayor microfiltración marginal presentó, fue la cementada con el cemento dual auto adhesivo. Nuevos estudios in vitro y clínicos controlados deberán dilucidar esta controversia.

En conclusión, los composites convencionales termo plastificados parecen ser una alternativa potencial para la cementación de restauraciones indirectas en el sector posterior, donde la microfiltración es una complicación relevante.

Conclusiones

Mediante el presente estudio se logró determinar que el grado de microfiltración fue menor en el cemento de resina plastificada, con una diferencia estadísticamente significativa respecto a los otros cementos (p = <0.05). No existió diferencia entre los cementos de resina de autograbado en relación al cemento de resina universal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés en la presentación de datos, elaboración y publicación del presente artículo.

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	Jennifer, Risco https://orcid.org/0000-0002-7826-241X
	Eddy, Alvarez; https://orcid.org/0000-0002-7377-8003