Plasma rico en fibrina (PRF) y placa de titanio en el tratamiento exitoso de un defecto óseo asociado a osteonecrosis causado por bisfosonatos: reporte de caso

RESUMEN

La osteonecrosis de la mandíbula asociada a bisfosfonatos (BRONJ) es una afección progresiva que aún no tiene consenso sobre su tratamiento ideal. La terapia con plasma rico en fibrina (PRF) ha demostrado ser efectiva en BRONJ. El presente caso relata el tratamiento de un paciente masculino de 76 años que asistió quejándose de dolor en la boca durante 8 meses. Su historial médico reportó metástasis de mieloma múltiple y uso de bisfosfonatos, que había dejado de tomar tres meses antes. En la mandíbula posterior izquierda, la evaluación clínica intraoral presentó supuración y exposición ósea de aproximadamente 4 cm; en la radiografía panorámica se identificó una imagen radiotransparente y desorganización de trabéculas óseas; en la tomografía computarizada fue evidente cierta destrucción de la cortical lingual y bucal, que sugirió secuestro óseo. El diagnóstico fue osteonecrosis asociada a bisfosfonatos. El tratamiento consistió en extraer el hueso necrótico y llenar el defecto con PRF obtenido de la sangre del paciente. Se consiguió el cierre completo de la herida. Después de 2 meses, el paciente volvió a quejarse de dolor, una radiografía panorámica mostró una línea radiolúcida de discontinuidad, sugestiva de fractura mandibular en la zona tratada previamente. Se realizó una segunda cirugía con acceso extraoral ya que la mucosa oral se encontraba completamente sana. Se extrajo el hueso necrótico y se colocaron placas de titanio. Después de 3 meses de seguimiento, hubo signos de consolidación ósea y ausencia de dolor; el paciente pudo comer adecuadamente y su calidad de vida mejoró.

Palabras clave: Osteonecrosis de la mandíbula; oteonecrosis asociada a bisfosfonatos; ácido zoledrónico; plasma rico en fibrina.

ABSTRACT

Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) is a progressive condition that still has no consensus about its ideal treatment. Fibrin-rich plasma (FRP) therapy shows effectiveness on BRONJ’s treatment by clinicians. A 76-year-old male patient attended for our evaluation complaining of pain in his mouth for 8 months. The medical history showed multiple myeloma metastasis and the use of bisphosphonate (BP) for metastasis control. On intraoral clinical evaluation, suppuration and exposed bone was evident on posterior left mandible measuring approximately 4 centimeters. On panoramic radiograph, we observed a radiolucent image and an area of osseous trabeculae disorganization on left mandible. Computed Tomography (CT) image showed some destruction of lingual and buccal cortical, suggestive of bone sequestration. The treatment was to remove all necrotic bone and fill the defect with FRP from the patient's own blood. Sutures were placed to provide wound primary closure and after 2 months without evidence of exposed bone, the patient came complaining with pain again. After a panoramic radiograph, it was clearly observed a radiolucent image with an image of a jaw discontinuity line, suggestive of mandible fracture in the same side treated before. New surgery was performed and as the intraoral mucosa was perfectly healthy, an extraoral access was made. All the necrotic bone was removed and titanium plates were placed. After 3 months following up, there were signs of bone consolidation and no pain complaint by patient. The patient was able to eating properly and had his quality of life improved.

Keywords: Osteonecrosis of the jaw; bisphosphonate-associated osteonecrosis; zoledronic acid; fibrin-rich plasma.

RESUMO

A osteonecrose da mandíbula associada aos bisfosfonatos (BRONJ) é uma condição progressiva que ainda não tem consenso sobre seu tratamento ideal. A terapia de Plasma Rico em Fibrina (PRF) tem demostrado ser eficaz no BRONJ. O presente caso relata o tratamento de um paciente do sexo masculino, 76 anos, que se apresentou com manifestação de dor na boca por 8 meses. Seu histórico médico relatou metástase de mieloma múltiplo e uso de bisfosfonatos, que ele havia parado de tomar três meses antes. Na mandíbula posterior esquerda, a avaliação clínica intraoral apresentou supuração e exposição óssea de aproximadamente 4 cm; na radiografia panorâmica, foi identificada uma imagem radiolúcida e desorganização das trabéculas ósseas; Na tomografia computadorizada, foi evidente alguma destruição do córtex lingual e bucal, o que sugeria sequestro ósseo. O diagnóstico foi oseonecrose associada a bisfosfonatos. O tratamento consistiu na extração do osso necrótico e preenchimento do defeito com PRF obtido do sangue do paciente. Foi alcançado o fechamento completo da lesão. No entanto, após 2 meses, o paciente apresentou novamente dor, uma radiografia panorâmica mostrou uma linha radiolúcida de descontinuidade, sugestiva de fratura mandibular na área previamente tratada. Uma segunda cirurgia foi realizada com acesso extra-oral, pois a mucosa oral estava completamente saudável. O osso necrótico foi removido e as placas de titânio foram colocadas. Após 3 meses de acompanhamento, houve sinais de consolidação óssea e ausência de dor; o paciente que poderia comer adequadamente e sua qualidade de vida melhorou.

Palavras-chave: Osteonecrose da mandíbula; osteonecrose associada a bisfosfonato; ácido zoledrónico; plasma rico em fibrina.

El término osteonecrosis de la mandíbula relacionada con agentes antirresortivos (ARONJ) se ha utilizado para designar todas las necrosis óseas causadas por medicamentos, como los bisfosfonatos (BP), el denosumab y el anticuerpo monoclonal contra el activador del receptor del ligando NFκB (RANKL). Adicionalmente, algunas necrosis óseas pueden ocurrir usando terapia antiangiogénica como angiostatina, factor 4 plaquetario, endostatinas y talidomida o corticosteroides sistémicos a largo plazo. Los BP son medicamentos considerados como agentes antirresortivos utilizados para tratar pacientes con osteoporosis, cáncer de hueso metastásico o con alguna patología con pérdida ósea debido al aumento de la resorción. La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bisfosfonatos (BRONJ) son exposiciones óseas en la región maxilofacial que no sanan después de 8 semanas en pacientes sin irradiación previa de la región craneofacial, Marx et al., 2005¹.

Marx RE, 2003², informó por primera vez sobre la exposición de los huesos de la mandíbula y el maxilar de pacientes que recibían bisfosfonatos y posteriormente, varios autores informaron casos adicionales. La prevalencia se considera bastante baja y oscila entre 0.1% y 0.21% para pacientes que toman estos medicamentos por vía oral con más de 4 años de uso y entre 0.7% y 6.7% para administración intravenosa con ácido zolendrónico, Ruggiero et al., 2014³. La mayoría de los BRONJ son causados por alguna manipulación en los huesos o tejidos blandos de la cavidad oral (extracciones orales o colocación de implantes dentales), pero puede ocurrir espontáneamente, Miniello et al., 2015⁴. Depende de varios factores, como la indicación terapéutica, la ruta de administración de medicamentos, la dosis, el tiempo de uso, entre otros, Ruggiero et al., 2014³.

A pesar de estos porcentajes bajos, su manejo es siempre un enigma y, en algunos casos, las opciones terapéuticas no resolutivas pueden afectar la calidad de vida del paciente. Muchos aspectos sobre BRONJ permanecen oscuros y el tratamiento todavía no tiene, hasta ahora, un consenso sobre una terapia ideal o más resolutiva. La mayoría de las publicaciones aconsejan sobre la prevención y el manejo de esta afección, que aún no está bien establecida, Marx, 2003²; Marx et al., 2005¹; Ruggiero et al., 2004³. Algunos cuidados para la prevención incluyen la higiene bucal de rutina para reducir el riesgo de caries y la enfermedad periodontal, visitas regulares al dentista para una reevaluación y preservación clínica saludable, Tong et al., 2010⁵.

Los tratamientos con el uso de antibióticos (ATB) y la higiene con gluconato de cloredixidina al 0,12% se consideran conservadores, sin embargo, son más efectivos cuando se combinan con otros tratamientos como el desbridamiento óseo y / o la resección quirúrgica, considerados invasivos, Miniello et al., 20196. Algunos otros tratamientos se han relacionado con el protocolo PENTO (pentoxifilina y tocoferol), plasma rico en plaquetas (PRP), plasma rico en fibrina (PRF), terapia con láser de bajo nivel (LLLT), oxigenación hiperbárica (HBO), terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT), entre otros.

Una revisión en PubMed (artículos en inglés desde 1983 hasta 2017) seleccionó y analizó literatura acerca de BRONJ y sus tratamientos. El protocolo con PENTO asociado con ATB no mostró buenos resultados (solo el 17% de éxito) en la curación de BRONJ. HBO tuvo resultados contrastantes con tasas de éxito variables entre 25% y 90%, dependiendo del año de publicación del estudio analizado. LLLT se presentó como un enfoque más eficiente cuando se combina con ATB y desbridamiento óseo. El más efectivo fue PRP, teniendo éxito en más del 80% de los casos. Sin embargo, el abordaje quirúrgico es la opción de tratamiento más adoptada para BRONJ, Schubert et al., 2012⁷; la tasa de éxito es variable entre los casos reportados en la literatura, el éxito promedio del tratamiento con cirugía conservadora y cirugía extensa es del 53% y 67%, respectivamente. Por lo tanto, el estudio concluyó que estas son enfermedades desafiantes sin un tratamiento específico, Ribeiro et al., 2018⁸.

El propósito de este artículo es relatar un caso sobre el tratamiento BRONJ en un paciente con mieloma múltiple en uso de ácido zolendrónico que asistió para su evaluación.

Un paciente masculino de 76 años asistió a nuestra evaluación quejándose de dolor en la boca después de 8 meses de haber consultado con varios profesionales. El historial médico mostró metástasis de mieloma múltiple y el uso de BF, específicamente el ZA (ácido zolendrónico) para el control de metástasis, que había dejado de tomar tres meses antes. En la evaluación clínica intraoral, la supuración y el hueso expuesto fueron evidentes en la mandíbula posterior izquierda, una lesión que medía aproximadamente 4 centímetros. En la radiografía panorámica, observamos una imagen radiotransparente y un área de desorganización de las trabéculas óseas en la mandíbula izquierda (figura 1).

La imagen de tomografía computarizada (TC) permitió observar cierta destrucción de la cortical lingual y vestibular, compatible con secuestro óseo (figura 1). Por las características clínicas y de imagen, se diagnosticó osteonecrosis de la mandíbula asociada a bisfosfonatos. El tratamiento consistió en extraer todo el hueso necrótico y llenar el defecto con PRF de sangre del paciente. Mediante suturas se consiguió el cierre primario de la herida (figuras 2 y 3). El tejido blando intraoral mostró signos de curación favorable (figura 4).

Después de 2 meses sin evidencia de hueso expuesto, el paciente volvió a quejarse de dolor. En la radiografía panorámica, se observó claramente una imagen radiolúcida de una línea de discontinuidad de la mandíbula, sugestiva de fractura mandibular en el mismo lado tratado anteriormente. Por lo tanto, bajo anestesia general, se realizó una nueva cirugía, sin embargo, como la mucosa intraoral estaba perfectamente sana, se planificó un acceso extraoral en este momento. Se extrajo todo el hueso necrótico y se colocaron placas de titanio para favorecer la consolidación ósea (figura 5).

Después de 3 meses de seguimiento, hubo signos de consolidación ósea y ninguna queja de dolor por parte del paciente. La mucosa intraoral permaneció intacta y no se observó exposición ósea hasta los 7 meses de seguimiento. El paciente pudo comer adecuadamente y su calidad de vida mejoró (figura 6).

Los estudios actuales encontrados en la literatura indican el tratamiento de las lesiones BRONJ con PRP y fibrina rica en plaquetas (PRF). Muy pocos estudios informan el uso de FRP. Con este informe de caso hemos demostrado la posibilidad de que este tratamiento puede ser efectivo y prometedor. Valente y cols., 20199, realizaron un estudio retrospectivo documentado que analizaron los registros de pacientes con ARONJ tratados en su unidad. Revisaron datos entre junio de 2016 y enero de 2017 de 15 pacientes, con una edad media de 64 años. Alrededor del 60% de la muestra utilizó zolendronato o denosumab y factores causales como la tasa de activación de extracción dental del 33,3%, un ARONJ espontáneo del 40%. Tasa de éxito del tratamiento del 73,3%, pero los autores informan que el tratamiento quirúrgico tuvo que repetirse más de una vez. De los 14 casos que fueron tratados con PRF luego del desbridamiento óseo, se logró la resolución de 11 pacientes (78,6%). El fracaso en esta tasa de estudio fue del 26,6%, por lo tanto, concluyeron que el PRF mostró beneficios potenciales en la resolución ARONJ, pero deja en claro que este tratamiento debe investigarse en futuros estudios.

Hasta ahora no encontramos muchos estudios sobre PRF y osteonecrosis. Otro estudio preventivo con PRF fue escrito por Asaka y cols. 2017¹⁰, tenía el objetivo de evaluar la efectividad de PRF como agente acelerador de la curación en pacientes sometidos a terapia oral de BP (promedio de 32 meses de uso) y que requieren extracciones dentales. Analizaron 102 pacientes divididos en un grupo PRF y un grupo control. No hubo complicaciones intraoperatorias y ninguno de los pacientes presentó BRONJ. Se observó una recuperación tardía en 9 de 73 pacientes control (12%) y esto fue significativamente mayor en el grupo control que en el grupo PRF. Los autores concluyeron que la epitelización temprana se ha confirmado en todos los pacientes y que PRF puede reducir el riesgo de recuperación tardía en pacientes sometidos a terapia oral de BP y desempeñar un papel clave en la prevención de BRONJ.

También se ha planteado el papel de la fibrina rica en leucocitos y plaquetas (L-PRF) en el tratamiento de BRONJ. Dada la controversia y la actual falta de consenso con respecto a la terapia BRONJ en pacientes, se han desarrollado nuevas técnicas que incluyen el uso de L-PRF. El propósito de la revisión de Cano-Durán et al. 201711, fue evaluar si L-PRF sería realmente efectivo en BRONJ. Los resultados mostraron que el uso de L-PRF para el tratamiento de BRONJ es realmente efectivo, especialmente cuando se realiza con la aplicación simultánea de L-PRF y la proteína morfogenética-2 (BMP-2). Por lo tanto, los autores concluyeron que la literatura actual demuestra la eficacia del uso de L-PRF en la osteonecrosis, y que puede considerarse una alternativa real en el tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos para evaluar realmente esta nueva terapia y su éxito que depende de varios factores, como la existencia previa de infección o la etapa clínica en la que se encuentra el paciente.

El análisis de nuestro estudio puede marcar la pauta para el inicio de nuevos estudios que encaminados a buscar la efectividad en el tratamiento de BRONJ, al no existir hasta la fecha uno totalmente efectivo informado. Según los estudios actuales, los concentrados de plaquetas se han utilizado ampliamente en una variedad de campos médicos para promover la regeneración de tejidos blandos y duros al generar muchos factores de crecimiento y promover la curación de heridas; lo que también se encuentra en el FRP, Babade et al., 2016¹².

En este caso particular, el PRF fue efectivo para conseguir el cierre de la exposición ósea dado que PRF inicialmente ayudó a completar la curación de los tejidos blandos intraorales, el acceso extraoral fue la opción más aceptable en la segunda cirugía para extraer todo el tejido óseo afectado. Sin embargo, incluso si el uso de placas no es muy común en pacientes que usan o que ya han usado BP, en este caso fue la única opción para una posible consolidación ósea en la región de fractura mandibular. Satisfactoriamente, después de 3 meses mediante la colocación de placas de titanio, hubo signos de consolidación ósea. El paciente pudo comer adecuadamente y su calidad de vida mejoró, sin dolor ni otras complicaciones.


	Ricardo, Ramalho; https://orcid.org/0000-0002-2338-5535
	Thaís, Miniello; https://orcid.org/0000-0002-0670-5373