INTRODUCCIÓN

La pandemia originada por el virus SARS-CoV-2 o β-coronavirus (2019-nCoV), comenzó en Wuhan, China y debido a una rápida expansión se ha convertido en un importante problema de salud pública no solo para China sino también para otros países del mundo¹. El agente etiológico presenta una alta trasmisibilidad por lo que el mundo asiste al aislamiento de la gente en sus hogares ante la posibilidad de contagio. Si bien hay casos recientes de epidemias, la mayoría originarias del Asia², ninguna ha presentado el nivel de contagio de la actual infección. La OMS ya ha alertado anteriormente que la falta de conciencia entre los trabajadores de la salud y el pú-blico en general, junto con procedimientos inadecuados de prevención y control, pueden provocar brotes basados en infección nosocomial³.

Es penoso que, a pesar de existir evidencia científica previa, nos resistamos a aprender de experiencias anteriores. Eggers y cols. (2015), destacaron cinco factores principales que contribuían a la propagación del MERS-CoV; hoy perfectamente aplicables a la pandemia por SARS-CoV-2. 1) una falta de conciencia entre los trabajadores de la salud y el público en general; 2) medidas de prevención y control de infecciones subóptimas en hospitales; 3) salas de emergencia abarrotadas y salas de hospital con camas múltiples; 4) pacientes que buscan atención en múltiples hospitales; 5) múltiples visitantes alojados con pacientes infectados en habitaciones de hospital⁴.

El virus SARS-CoV-2 desafortunadamente se ha extendido a nivel mundial resultando en la pandemia 2019–2020, según lo declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional (PHEIC)5. En Ecuador, se confirmó el primer caso el 29 de febrero de 2020, decretándose la emergencia sanitaria a nivel nacional el 11 de marzo siguiente. Al concluir este artículo, se superan los 3600 casos confirmados, con más de 180 personas fallecidas6. La experiencia del contagio en otros países, fundamentalmente China, Corea, Italia y España, demuestra que hay un considerable número de médicos y personal sanitario que se han contagiado y algunos han muerto trágicamente5, por lo que las entidades a cargo han emitido en forma urgente indicaciones y recomendaciones para el manejo de los pacientes afectados⁷.

Los participantes en la práctica dental se exponen a un riesgo enorme de infección por SARS-CoV-2. El 15 de marzo de 2020, el New York Times publicó un artículo donde una figura esquemática describe que los odontólogos son los trabajadores más expuestos al riesgo de verse afectados por SARS-CoV-2, mucho más que enfermeras y médicos generales^8,5; por esta razón, los odontólogos deben tomar consciencia de que la forma rutinaria de atención dental se verá modificada para siempre o al menos por un período largo de tiempo debido a que existe riesgo de contagio, particularmente por la posible atención a pacientes asintomáticos capaces de transmitir el virus y porque la forma de trabajo nos pone en contacto directo con potenciales transmisores y las formas de transmisión del virus son justamente a través de saliva, bioaerosoles, contacto con superficies y elementos de trabajo que usamos a diario en la consulta dental⁹.

Existe un dilema con respecto al tratamiento dental, principalmente por el riesgo de atender pacientes asintomáticos, potenciales transmisores de la enfermedad. Por un lado, los procedimientos dentales aumentan el riesgo de infección cruzada; mientras que, por otro lado, el bienestar de los pacientes se ve comprometido si no se administra el tratamiento y se puede considerar esto como poco ético. Por lo tanto, la planificación del tratamiento y la práctica laboral deben modificarse para minimizar los procedimientos de generación de aerosoles dentro de un ambiente de prevención y control y, según algunas autoridades, tener en cuenta un enfoque para los casos de convalecencia de cohortes durante hasta 3 semanas desde el inicio de la enfermedad¹⁰.

 

El nuevo coronavirus 2019 (SARS-CoV-2)

Los virus necesitan ingresar en una célula para replicarse, debiendo existir afinidad entre la célula blanco y el virus por lo que son específicos de tejido e incluso de especie, lo que no permitiría el contagio entre diferentes especies¹¹; sin embargo, pueden existir mutaciones que permitan el salto de un animal a humano; en el caso de SARS-CoV-2 el huésped natural puede ser el murciélago Rhinolophus affinis, ya que mostró el 96,2% de la identidad del genoma completo a BatCoV RaTG13¹²; pero, las diferencias también pueden sugerir que hay uno o más huéspedes intermedios entre el murciélago y el humano. Un coronavirus aislado del pangolín comprendía similitud de la secuencia del genoma del 99%, lo que indica que el pangolín puede ser el huésped intermedio de SARS-CoV-2¹³.

Los coronavirus pertenecen a la familia de los Coronaviridae, orden de los Nidovirales, que poseen los genomas de ARN más grandes¹⁴. Existen 4 subgrupos de Coronavirus (α, β, γ, δ) perteneciendo el SARS-CoV-2 al subtipo β-CoV. La mayor parte del coronavirus puede causar enfermedades infecciosas en mamíferos y aves. Los α-CoV y β-CoV infectan principalmente el sistema respiratorio, gastrointestinal y nervioso central de humanos y mamíferos, mientras que γ-CoV y δ-CoV infectan principalmente a las aves¹⁵. El SARS-CoV-2 posee la típica estructura en espigas proteicas de todos los coronavirus y se une a los receptores de las células diana a través de una proteína S facilitando la entrada en las mismas. En las últimas semanas se han identificado dos cepas de SARS-CoV-2: la L más agresiva (70% de casos en China) y la S (menos agresiva y 30% de casos)¹².

Figura 1: Micrografía electrónica y representación esquemática. N, proteína nucleocápside; S, proteína espiga; M, proteína de membrana; E, proteína de envoltura. La proteína M del Coronavirus interactúa con la proteína N.

Fuente: Gorbalenya AE, 200614

Aunque normalmente las infecciones por coronavirus dan sintomatología leve, se han presentado algunas cepas que produjeron daños severos acompañados de muerte en muchos pacientes, como es el caso del Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) en el 2002 y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS) en el 201216. El nuevo coronavirus afecta a las vías respiratorias y puede provocar desde un cuadro leve, con tos seca y fiebre, a síntomas mucho más graves, como insuficiencia respiratoria aguda y neumonías que pueden ocasionar la muerte¹⁷.

El periodo de incubación del SARS-CoV-2 está en un rango de 5 o 6 días, pero ha sido evidente que puede ser hasta de 14 días durante los cuales muchos pacientes permanecen asintomáticos o con sintomatología leve9. Este periodo depende de la edad del paciente y el estado de su sistema inmunológico. Por ejemplo, es más corto en pacientes mayores a 70 años. Los síntomas más comunes son malestar general, fiebre, tos, y fatiga, mientras otros síntomas incluyen producción de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis, diarrea, disnea y linfopenia¹⁸.

Transmisión de SARS-CoV-2

Al tratarse de un nuevo virus, se desconocen varios aspectos de SARS-CoV-2 y su mecanismo de propagación; existía la sospecha de una infección zoonótica pero la evidencia ha demostrado que principalmente existe transmisión de persona a persona como ha ocurrido entre contactos cercanos desde mediados de diciembre de 2019¹⁹. El conocimiento actual se deriva en gran medida de coronavirus similares que se transmiten de persona a persona a través de fómites respiratorios, pero la evidencia demuestra que SARS-CoV-2 es más infeccioso que SARS-CoV y MERS-CoV12. Típicamente, los virus respiratorios son más contagiosos cuando un paciente es sintomático. Sin embargo, hay pruebas que sugieren que la transmisión ocurre durante el período de incubación asintomática^20,21.

Las rutas de transmisión comunes del nuevo coronavirus incluyen transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotitas) y transmisión por contacto (con las membranas mucosas orales, nasales y oculares)12. En el caso del SARS-CoV-2 se ha hecho énfasis en la posibilidad de autoinoculación, las manos se consideran como un vector y están implicadas en la transmisión de infecciones respiratorias. Es muy frecuente tocarse la cara con las manos, por lo tanto, el riesgo de autoinoculación se debe tomar seriamente en cuenta²².

Se ha sugerido que aerosoles pueden transmitir el virus. Las gotas de saliva descargadas por personas que estornudan o tosen, tienen un tamaño de partícula es generalmente de 1 a 5 mm y se propagan en un espacio de aproximadamente 1 a 2 m desde la fuente de infección; sin embargo, el aerosol puede viajar decenas de metros o más¹⁰. Otras investigaciones ya han demostrado que los aerosoles están involucrados en la propagación del SARS, MERS, H1N1 y algunas otras enfermedades^2,17. Si los aerosoles pueden propagar SARS-CoV-2, la prevención y el control serán mucho más difíciles²³.

Además, se ha confirmado que SARS-CoV-2 ingresa a la célula en la misma ruta que el coronavirus del SARS-CoV, es decir, a través del receptor de células ACE2 (enzima convertidora de angiotensina II). SARS-CoV-2 puede usar eficazmente ACE2 como receptor para invadir las células, lo que permite la transmisión de humano a humano²⁴. Se descubrió que las células que contienen receptor ACE2 están abundantemente presentes en todo el tracto respiratorio, así como las células morfológicamente compatibles con el conducto de la glándula salival y epitelio en la boca humana¹².

Riesgo de infección en entornos dentales

Los pacientes y profesionales dentales pueden estar expuestos a microorganismos patógenos, incluidos virus y bacterias que infectan la cavidad oral y el tracto respiratorio. En la década pasada ya fue establecido que, aunque es evidente que pacientes sintomáticos no buscan atención dental por las características de la infección, se debe tomar en cuenta la probabilidad de atención a portadores asintomáticos que pueden haber contraído la infección lo que conduce a una infección subclínica10. Adicionalmente, y debido a la expansión de SARS-CoV-2, nos enfrentamos a un riesgo constante de que un trabajador de la salud con infección temprana pueda traer el virus a nuestras instalaciones y transmitirlo a otros. La transmisión de personas con infección asintomática ha sido bien documentada, aunque no está claro en qué medida dicha transmisión contribuye a la propagación general de la infección²⁵.

El riesgo de infección de SARS-CoV-2 se da invariablemente en los entornos de atención dental debido a la especificidad de sus procedimientos como la comunicación cara a cara, exposición a saliva, sangre u otros fluidos y al manejo de instrumentos afilados o cortopunzantes12; pueden transmitirse a través de la inhalación de microorganismos suspendidos en el aire por largos períodos; adicionalmente, los coronavirus humanos pueden permanecer en superficies inani-madas a temperatura ambiente hasta por 9 días. A una temperatura de 30°C o más, la duración de la persistencia es más corta; por lo tanto, la contaminación de las superficies en entornos sanitarios es una fuente potencial de transmisión viral²⁶.

Se ha informado que el período de incubación asintomático para las personas infectadas con SARS-CoV-2 es de 1 a 14 días, y se confirmó que las personas sin síntomas pueden transmitir el virus12. Asimismo, es desconocido si las personas que se han recuperado del SARS pueden portar el virus más allá del período de aislamiento y además se desconoce la infectividad de estos pacientes10. Dado que SARS-CoV-2 puede transmitirse directamente de una persona a otra mediante gotitas respiratorias, la evidencia emergente sugiere que también puede transmitirse a través del contacto y los fómites12. Además, se ha manifestado que los virus estaban presentes en la saliva de individuos infectados, sin embargo, debe tenerse en cuenta que las muestras de saliva también contienen secreciones que bajan de la nasofaringe o salen del pulmón a través de la acción de los cilios que recubren las vías respiratorias²⁷.

La evidencia demuestra que SARS-CoV-2 se transmite a través de gotitas, contacto cercano y fómites. Las partículas o gotas con un diámetro superior a 100 μm, como las llamadas, salpicaduras, se impulsan a través del aire por distancias cortas, generalmente de 3 pies o menos, y se depositan rápidamente en superficies animadas o inanimadas. Por otro lado, las gotas más pequeñas (o aerosoles, generalmente de menos de 10 μm de tamaño) o los residuos de partículas pequeñas de las gotas evaporadas generalmente se transportan por el aire y se arrastran en el aire durante un período prolongado y pueden asentarse en las áreas circundantes en la clínica¹⁰.

Figura 2: Diferentes enfermedades de transmisión en el entorno dental: aerosol, gotas y fómites.

Fuente: Ziyu GE, 2020²⁸

Los aerosoles han sido definidos como partículas que pueden permanecer en el aire por horas o días y pueden producir efectos directos (son inhalados, depositados o ingresan al organismo) o indirectos (cuando las partículas contaminadas quedan sobre las superficies)²⁹. Kutter y cols. (2018), demostraron que los aerosoles de agentes patógenos altamente virulentos como el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) pueden viajar más de 1.8 metros y son capaces de permanecer en diferentes superficies, las muestras de aire y los hisopos de superficies frecuentemente tocadas en una habitación ocupada por un paciente con SARS dieron positivo por reacción en cadena de polimerasa (PCR), aun cuando no se pudo cultivar virus a partir de estas muestras³⁰.

 

Prevención y control

El brote de COVID-19 claramente ha puesto en riesgo de infección a los profesionales de la salud buco dental, es de gran importancia que estén familiarizados con la identificación de pacientes con SARS-CoV-2 y cuáles son las medidas de protección que se deben utilizar para la atención odontológica de estos pacientes y de esta manera evitar su transmisión, teniendo en cuenta que las gotas de aerosol producidas durante la práctica odontológica son las principales rutas para el contagio y propagación de esta patología^28,12. No existe un consenso sobre la provisión de servicios odontológicos durante la epidemia de SARS-CoV-2, las medidas propuestas se basan en la experiencia, pautas e investigaciones relevantes y en guías de gestión de emergencias para la prevención y control de las infecciones ante el brote de neumonía del nuevo coronavirus^{31,12,9,28,32}.

 

1. Evaluación del paciente e inspección previa (Triaje)

Es de suma importancia identificar posibles casos sospechosos que se presentan en la consulta odontológica. Con la evidencia dada de que el período de incubación dura hasta 14 días, no siempre es posible identificar portadores asintomáticos temprano o sin pruebas tomando en cuenta que SARS-CoV-2 es contagioso durante el período de incubación12,28. Antes de ingresar al paciente al sillón odontológico debe ser controlado la temperatura con un termómetro digital para la frente. Además, se debe llenar un cuestionario que incluya las siguientes preguntas para conocer los antecedentes personales, antecedentes de viaje y antecedentes epidemiológicos:

• ¿Tiene fiebre o ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
• ¿Ha experimentado problemas respiratorios, como tos o dificultad para respirar en los últimos 14 días?
• ¿Ha viajado o visitado zonas con transmisión documentada de SARS-CoV-2?
• ¿Ha entrado en contacto con un paciente con infección confirmada SARS-CoV-2 en los últimos 14 días?
• ¿Ha tenido contacto con personas que vinieron de un lugar con una notificación de transmisión SARS-CoV-2 o con personas con fiebre o problemas respiratorios documentados en los últimos 14 días?
• ¿Ha tenido contacto cercano con al menos dos personas con fiebre o problemas respiratorios en los últimos 14 días
• ¿Ha participado recientemente en alguna reunión, reuniones o ha tenido contacto cercano con muchas personas desconocidas?9,33.

 

Para casos sospechosos / confirmados de SARS-CoV-2 que requieren tratamiento dental urgente, se debe implementar el nivel más alto de protección personal. Si un paciente responde "SI" a cualquiera de las preguntas de detección, y su temperatura corporal es inferior a 37,3° C, el odontólogo puede diferir el tratamiento hasta 14 días después y sugerir al paciente se ponga en cuarentena en su hogar. Si la respuesta es "SI" a cualquiera de las preguntas y la temperatura es superior a 37,3°C el paciente requiere cuarentena inmediata y se debe comunicar a las autoridades sanitarias correspondientes. Si el paciente responde "NO" a las preguntas y su temperatura es menor a 37,3°C, es posible la atención odontológica con medidas de protección adicionales y evitando al máximo la producción de aerosoles. Si el paciente responde que "NO" a las preguntas y su temperatura es superior a 37,3° C requiere atención médica adicional y no se sugiere tratamiento^{28,12,9,33,34}.

 

2. Enjuague bucal antes de procedimientos dentales

Hacer gárgaras representa una medida efectiva de higiene personal contra la transmisión por aire / gotitas, ya que puede reducir el recuento de microbios en la faringe. Junto con el lavado de manos y el uso de mascarillas, se ha propuesto que hacer gárgaras es una de las tres medidas principales de protección de la higiene personal contra las infecciones comunes transmitidas por el aire y por gotículas⁴.

El uso de enjuagues bucales antes de la atención odontológica es uno de los métodos más efectivos para reducir la carga de microorganismos en los aerosoles orales. La guía para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía por Coronavirus, desarrollada por la Comisión Nacional de Salud del Gobierno Chino, indicó, que la clorhexidina al 0.12%, que se usa comúnmente como enjuague bucal en la práctica no es efectiva para el SARS-CoV-2; este virus es susceptible a la oxidación, por lo que los enjuagues bucales sugeridos son el peróxido de hidrógeno al 1% o yodopovidona al 2%^28,33.

La potencia oxidativa de povidona yodada PVP-I permite que el yodo liberado reaccione rápidamente con grupos funcionales de aminoácidos y nucleótidos, así como con dobles enlaces de ácidos grasos, lo que resulta en una destrucción múltiple de varias estructuras y enzimas de microbios y virus. El desarrollo de mecanismos de resistencia contra el ataque oxidativo muy amplio parece casi imposible³⁵.

 

3. Medidas de protección personal para los profesionales dentales

Higiene de manos:

El lavado de manos es indispensable siempre en la práctica odontológica, pero su adecuado cumplimento es de suma importancia para evitar la transmisión del SARS-CoV-2. Se propone una pauta de higiene de manos (2 antes 3 después) que son las sugeridas por la OMS (2009), los profesionales orales deben lavarse las manos antes de examinar al paciente, antes de los procedimientos dentales, después de tocar al paciente, después de tocar el entorno o el equipo sin desinfección, y después de la exposición a fluidos corporales. Se debe tener más precaución en evitar tocarse sus propios ojos, boca y nariz^36,28.

La OMS (2020), declaró que la higiene de manos incluye la limpieza de manos con un desinfectante a base de alcohol o con agua y jabón; ambos igual de efectivos. El lavado de manos debe utilizar una adecuada técnica para lograr el objetivo: mojarse las manos y aplicar la cantidad necesaria de jabón líquido, frotar las manos juntas durante un mínimo de 15 segundos para que la solución entre en contacto con todas las superficies de la mano, prestando especial atención a las puntas y pliegues de los dedos y dedo pulgar, enjuagarse bien las manos con agua corriente, luego secarlas con toallas desechables. El lavado debe tomar entre 20 a 30 segundos. Se debe retirar previo al lavado todos los accesorios, como anillos, pulseras, cordones, aretes y relojes^12,36,10.

La técnica del uso de desinfectantes a base de alcohol consiste en frotar las manos para que la solución entre en contacto con todas las superficies de la mano, prestando especial atención a las puntas de los dedos, los pulgares y las áreas entre los dedos, continuar frotando hasta que la solución se haya evaporado y las manos estén secas, aproximadamente toma 20 segundos. El rango de actividad antimicrobiana en los desinfectantes para manos a base de alcohol varía con el compuesto de alcohol (etanol, isopropanol o n-propanol) utilizado, 60% volúmenes de n-propanol es aproximadamente equivalente a 70% volúmenes de isopropanol y 80% volúmenes de etanol³⁶.

 

Equipo de protección personal (EPP)

Dado que la transmisión de infección por gotitas en el aire se considera la principal vía de propagación, particularmente en clínicas odontológicas, se recomienda el uso de un adecuado EPP, que incluye gafas protectoras, mascarillas, guantes, gorras, protectores faciales y ropa protectora para toda la atención odontológica durante el período epidémico. Se debe tener en cuenta que, los equipos de protección solo reducirán el riesgo de transmisión y no pueden proporcionar una barrera a prueba de fallas¹².

Según la posibilidad de propagación de la infección por SARS-CoV-2, de acuerdo a Peng y cols.12, se recomiendan medidas de protección de tres niveles de los profesionales dentales para situaciones específicas:

1) Protección primaria (protección estándar para el personal en entornos clínicos). Usar gorro de trabajo desechable, máscara quirúrgica desechable y ropa de trabajo (bata blanca), usar gafas protectoras o careta, y guantes de látex desechables o guantes de nitrilo si es necesario.

2) Protección secundaria (protección avanzada para profesionales dentales). Usar gorro médico desechable, máscara quirúrgica desechable, gafas protectoras, careta y ropa de trabajo de aislamiento desechable o ropa quirúrgica afuera y guantes de látex desechables.

3) Protección terciaria (protección reforzada cuando se contacta al paciente con infección sospechada o confirmada por SARS-CoV-2). Aunque no se espera que un paciente con infección 2019-nCoV sea tratado en la clínica dental, en el improbable caso de que esto ocurra, y el profesional dental no puede evitar el contacto cercano, se necesita ropa protectora especial. Si no hay ropa protectora disponible, se debe usar ropa de trabajo (bata blanca) con ropa protectora desechable adicional en el exterior. Además, se debe usar gorro médico desechable, gafas protectoras, careta, máscara quirúrgica desechable, guantes de látex desechables y cubierta impermeable para zapatos12.

 

Mascarillas faciales

Una máscara es un componente central del EPP que los médicos necesitan cuando atienden a pacientes sintomáticos con infecciones virales respiratorias, junto con bata, guantes y protección para los ojos. Pero, en el cuidado de un paciente con SARS-CoV-2 no reconocido, una máscara sola en este entorno reducirá el riesgo solo un poco, ya que no proporciona protección contra las gotas que pueden entrar en los ojos o de fómites en el paciente o en el entorno que los proveedores pueden recoger en sus manos y llevar a sus mucosas (particularmente dada la preocupación de que los usuarios de máscaras puedan tener una mayor tendencia a tocarse la cara). Adicionalmente, una máscara puede reducir la probabilidad de transmisión de trabajadores de la salud asintomáticos y mínimamente sintomáticos con COVID-19 a otros proveedores y pacientes²⁵.

Las mascarillas deben cumplir ciertas condiciones: el ajuste marginal a la cara y la capacidad de filtrado37. Una mascarilla es efectiva cuando el diámetro de los poros de su filtro es de hasta 22 micras³⁸. Se ha comparado la eficacia de las mascarillas, y se determinó que, al usar polvo de aerosol con partículas de 1 a 300 micras de diámetro, consiguieron una protección del 85 al 92% las mascarillas quirúrgicas y de un 94 a 96% las mascarillas con respirador³⁹.

Las mascarillas quirúrgicas de uso común en odontología se deben utilizar si se trabajaba a una distancia de al menos de 1 m del paciente. Al realizar procedimientos de generación de aerosoles (usando una pieza de mano de alta velocidad, una jeringa de aire-agua o un scalex ultrasónico), se debe utilizar una mascarilla con respirador N95 FFP2 cuando el riesgo es bajo o moderado. Para la atención de emergencia de pacientes con sospecha o confirmación de contagio por SARS-CoV-2 se sugiere uso de mascarillas FFP3 que es el nivel más alto de protección. Las mascarillas con respirador de partícula con una eficiencia en la filtración del 95% de las partículas de hasta 0.3 μ son del tipo N95, N99, N100, PFF2 o PFF3^10,28.

Adicionalmente, se debe considerar en el uso de mascarillas que se deben cambiar cuando se ensucian o se mojan, nunca deben volver a colocarse después de que se hayan sido retiradas, no se deben dejar colgando alrededor del cuello y no tocar la parte delantera de la mascarilla mientras la usa³⁶.

 

Gafas protectoras

Es clínicamente evidente que SARS-CoV-2 también puede transmitirse a través del contacto con las membranas mucosas de los ojos, ya que las gotitas infecciosas podrían contaminar fácilmente el epitelio conjuntival humano. Para proteger los ojos de aerosoles durante los procedimientos odontológicos, se deben usar gafas protectoras con protección lateral durante todo el tratamiento y desinfectarlas entre los pacientes^28,36.

El Consejo Federal de Odontología de Brasil, ha recomendado el uso de máscaras faciales tipo careta o “Face Shield”. La protección ocular o facial debe cubrir el frente y los lados de la cara, ser de uso exclusivo para cada profesional responsable de la asistencia. Después de su uso, debe limpiarse y desinfectarse con alcohol al 70% u otro desinfectante estandarizado por el servicio de salud para este propósito³².

 

Batas impermeables

El tipo de bata requerido depende del grado de riesgo, incluido el grado anticipado de contacto con material infeccioso, la posibilidad de que la sangre y las sustancias corporales penetren a través de la ropa o la piel. Generalmente cuando el procedimiento a realizarse no requiere de asepsia total, se indica el uso de batas impermeables no estériles para proteger la piel y evitar la contaminación de la ropa que se puedan generar por salpicaduras o aerosoles de sangre o saliva. Las batas deben cambiarse entre pacientes, además deben ser de manga larga y desechables36. Se deben usar batas quirúrgicas con puños ajustados para proteger tanto al médico como al paciente de la transmisión de microorganismos en la piel⁴⁰.

Los uniformes no se consideran equipos de protección personal, ya que están hechos de materiales absorbentes y proporcionan poca protección contra los patógenos. Deben usarse delantales de plástico de un solo uso para proteger contra salpicaduras y deben cambiarse entre pacientes⁴⁰.

 

Uso de guantes

El uso de guantes evita el contacto directo con sangre o sustancias corporales, membranas mucosas, piel lacerada y otros materiales potencialmente infecciosos y superficies materiales potencialmente contaminadas. Los guantes deben ser desechables, pueden ser de látex o nitrilo, siendo los de nitrilo más recomendados debido a que presentan mayor resistencia a la entrada de microorganismos³³.

 

Trabajo seguro con objetos corto-punzantes

Las lesiones por "objetos cortopunzantes" se encuentran entre los tipos más comunes de lesiones en la práctica dental, se estima que aproximadamente la mitad de estos son prevenibles. Estas lesiones en la piel son la principal ruta de transmisión de virus por sangre. Por lo tanto, es esencial que se apliquen evaluaciones de riesgo apropiadas, procedimientos de notificación de accidentes y, lo más importante, prácticas de trabajo seguras. Muchas heridas cortopunzantes ocurren fuera de la boca del paciente durante el reenvainado, desmantelamiento o eliminación de agujas o durante la limpieza de instrumentos afilados como fresas, exploradores y puntas de sondas. Los objetos cortopunzantes usados deben colocarse en un contenedor conforme a las normas sanitarias⁴⁰.

 

Operación a cuatro manos:

Dentro la práctica odontológica es importante evitar la generación de aerosoles durante los procedimientos odontológicos. El uso de succiones de alta velocidad, además de permitir un campo operatorio seco para el trabajo dental, también ayuda a reducir la contaminación del medio ambiente generada por los aerosoles producidos durante la práctica odontológica sobre un 93%, por lo que es de gran importancia el implementar el trabajo a cuatro manos¹². Es importante destacar que el trabajo a cuatro manos, cuando se aplica correctamente, impide que el profesional que está contaminado con saliva y fluidos del paciente se convierta en un vector y disemine la infección en el entorno dental.

 

Aislamiento con dique de goma

El aislamiento con diques de goma puede minimizar significativamente la producción de aerosoles contaminadas con saliva y sangre, particularmente en casos en que se utilizan piezas de mano de alta velocidad y dispositivos de ultrasonido ya que muchos de los procedimientos odontológicos incluyen la producción de aerosoles como son: preparaciones cavitarias y coronarias, remoción de restauraciones, terapia endodóntica, remoción aparatos ortodoncia, pulido restauraciones, entre otras. Se ha informado que el uso de diques de goma podría reducir significativamente las partículas en el aire en un 70% combinada con una succión de alta velocidad²⁹.

Según Ge y cols.²⁸, una desventaja de usar el dique de goma es que no es factible en procedimientos que requieren instrumentación subgingival para lo que se propone algunas alternativas:

• En Odontología Restauradora y Pediátrica priorizar la remoción de caries con instrumentos manuales o se puede optar por técnicas de restauración atraumática. Si se debe realizar la instrumentación rotativa, se debe aplicar aislamiento con dique de goma y succión de alta velocidad.
• En Periodoncia se debe preferir la instrumentación manual sobre la ultrasónica por la mayor producción de aerosoles de esta última. Se recomienda el raspado y alisado radicular manual.
• En Prostodoncia la constante succión de saliva se debe realizar con cuidado para evitar náuseas. Al retirar de la boca del paciente una prótesis dental, impresiones y otros materiales de prostodoncia como registros de mordida deben desinfectarse completamente²⁸. Por su efectividad antiviral se recomiendan soluciones de cloro³⁶.

 

Pieza de mano antirreflujo

La pieza de mano dental de alta velocidad antirreflujo puede evitar la contaminación cruzada, reducir significativamente el flujo de retorno de bacterias y virus orales en los tubos de la pieza de mano y la unidad dental en comparación con la pieza de mano sin función antirreflujo. Por lo tanto, el uso de piezas de mano dentales sin función antirreflujo debe estar prohibido durante el período epidémico de SARS-CoV-2. Aunque ya es parte de las medidas de bioseguridad, aquí se refuerza la necesidad de esterilizar en autoclave las piezas de mano después de la atención diaria¹⁰.

 

Control infección hacia el laboratorio dental

Las impresiones dentales, registros de mordida, prótesis en prueba, modelos yeso, pueden llevar a transmitir enfermedades, ya que estuvieron en contacto con fluidos corporales. Para reducir la posibilidad de infección cruzada entre pacientes, dentistas, asistentes y técnicos de laboratorio, es esencial que todas las impresiones y todo trabajo de prostodoncia que estuvo en contacto con la boca del paciente se desinfecten⁴¹.

La American Dental Academy (ADA) y la International Dental Federation (IDF) insisten en desinfectar todas las impresiones tomadas de pacientes antes de enviarlos a laboratorios. Gupta y cols.⁴¹, realizaron un estudio comparativo entre varios métodos de desinfección de impresiones y concluyeron que al lavar la impresión con agua no se logra disminuir la carga microbiana de la impresión, el método de desinfección más efectivo y preciso es el enjuague bucal previo al procedimiento, que además no causa distorsión en la impresión. Conjuntamente, establecieron las siguientes recomendaciones:

• La saliva, sangre y la carga biológica deben limpiarse primero de la impresión antes de la desinfección.
  La limpieza debe realizarse inmediatamente después de tomar la impresión, antes de que la sangre y la carga biológica tengan la posibilidad de secarse.
• Los materiales de impresión primero se lavan en agua, luego se desinfectan teniendo en cuenta que los materiales utilizados tienen una tolerancia limitada a la inmersión en líquidos, por lo tanto, esto debe minimizarse y después de desinfectar finalmente se vuelve a enjuagarse con agua corriente antes de seguir procesándose o enviarse al laboratorio⁴¹.
  

 

Exámenes radiográficos

El examen de rayos X intraoral es la técnica radiográfica más común en odontología; sin embargo, puede estimular la secreción de saliva y la tos, por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía, son alternativas apropiadas durante el brote de SARS-CoV-29. Sensores digitales de equipos de Rx deben estar protegidos por material descartable y se deben cambiar después de cada procedimiento.

 

4. Prevención y control del entorno de diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico y tratamiento del medio ambiente método de desinfección

Las instituciones médicas, como la consulta odontológica deben tomar medidas de desinfección efectivas y estrictas tanto en el entorno clínico como en el área pública²⁸.

Se recomienda trapear el piso con agua dos veces al día con 500 mg / L de desinfectante que contiene cloro; En caso de sospecha o confirmación de casos de SARS-CoV-2, aplique 1000 mg / L de desinfectante que contenga cloro para desinfectar la superficie y el piso de los objetos. Los artículos de limpieza como trapos y trapeadores para desinfectar el suelo y la superficie de los objetos deben estar claramente marcados y desinfectados después de su uso⁴².

Kariwa y cols. (2006), evaluaron la eficacia de una serie de agentes químicos y diversas condiciones físicas para determinar su capacidad para inactivar el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV). El tratamiento con productos de povidona yodada (PVP-I) durante 2 minutos redujo la infectividad del virus de 1.17 X 106 TCID50/ml por debajo del nivel detectable. La eficacia del etanol al 70% era equivalente a la de los productos PVP-I. La fijación de células Vero E6 infectadas con CoV del SARS con un fijador que incluye formalina, glutaraldehído, metanol y acetona durante 5 minutos o más eliminó toda la infectividad. Calentar el virus a 56 ° C durante 60 minutos o más redujo la infectividad del virus de 2.6 x 107 a niveles indetectables. La irradiación con luz ultravioleta a 134 µW/cm2 durante 15 minutos redujo la infectividad de 3.8 x 107 a 180 TCID50/ml; sin embargo, la irradiación prolongada (60 min) no logró eliminar el virus restante, dejando 18.8 TCID50/ml⁴³.

Li y cols.¹⁰, sugieren varias medidas complementarias a la limpieza. La radiación ultravioleta se puede usar en la sala de consulta dos veces al día durante 30 minutos cada vez. Se debe mantener una buena ventilación 2-3 veces al día durante al menos 30 minutos cada vez. El área de diagnóstico y tratamiento debe aumentar el intervalo físico de los pacientes. Clínicas de sillones dentales no independientes pueden organizar un sillón dental para programar una visita. Colocar la menor cantidad posible de artículos en la encimera del área de consulta y no coloque artículos personales de vivienda⁴².

Según Ge y cols.²⁸, en la sala de espera se debe retirar revistas para evitar la contaminación cruzada, además se deben colocar rótulos instructivos de la forma de toser o estornudar, y colocar basureros adecuados para la colocación de pañuelos desechables. La limpieza y desinfección en las áreas públicas debe incluir manijas de puertas, sillas, escritorios, elevadores²⁸.

Los coronavirus humanos, como el SARS y el MERS, pueden persistir en superficies inanimadas hasta por 9 días. Esto se puede minimizar mediante la desinfección por un minuto con desinfectantes que contengan 62% –71% de etanol, 0.5% de peróxido de hidrógeno o 0.1% (1 g / L) de hipoclorito de sodio, dependiendo de la superficie a ser desinfectada^10,28.

 

Gestión de dispositivos y artículos médicos

El instrumental y los artículos reutilizables deben ser pretratados (detergentes enzimáticos), lavados, esterilizados y almacenados adecuadamente12. Los indicadores como la cinta de autoclave, empaque de esterilización o las bolsas que contienen un indicador, son útiles para identificar artículos que han sido esterilizados, pero que no pueden usarse para validar el ciclo de autoclave. Sin embargo, los dispositivos de un solo uso proporcionan una alternativa simple a la esterilización de equipos sensibles⁴⁰.

Los procesos de desinfección apuntan a una reducción de la carga microbiana a niveles que se consideran aceptables. La limpieza y desinfección pueden realizarse manualmente o, preferiblemente, utilizando sistemas automatizados. Los baños ultrasónicos proporcionan una limpieza excelente para instrumentos de acero inoxidable intrincados, articulados o dentados, previamente a su esterilización⁴⁰.

 

Gestión de residuos médicos

Los desechos médicos deben transportarse al área de almacenamiento temporal de la clínica u hospital. Los desechos médicos (incluidos los equipos de protección desechables después de su uso) y domésticos generados por el tratamiento de pacientes con infección sospechada o confirmada de SARS-CoV-2 se consideran desechos médicos infecciosos, se deben transportar con todas las protecciones al área de almacenamiento temporal, usando bolsas dobles de color amarillo y con ligadura para su cierre, se debe marcar adecuadamente. Estos desechos deben ser transportadas por las empresas adecuadas para su eliminación final¹².

 

Vacunación profesional:

Los profesionales de la salud, al estar más expuestos, tienen un alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas, por lo que deben ser inmunizados. El Ministerio de Salud de Brasil, decidió anticipar la Campaña Nacional de Vacunación contra la Influenza como una estrategia para disminuir el número de personas con gripe este invierno, esto bien puede ser aplicado por el profesional dental ya que en nuestro medio aparecen de manera estacionaria. La vacuna no es efectiva contra COVID-19, pero es una forma de ayudar a los profesionales de la salud a descartar la influenza en la detección y acelerar el diagnóstico de COVID-19³².

Conclusiones

Frente a la pandemia de SARS-CoV-2 y debido a la naturaleza única de la odontología, la mayoría de los procedimientos dentales generan o presentan riesgos potenciales de transmisión de infecciones. Comprender la importancia de la transmisión y sus implicaciones en odontología puede facilitar la identificación y corrección de negligencia en la práctica dental diaria. Además de las precauciones estándar, en esta revisión se han planteado algunas precauciones especiales que deben implementarse durante el brote de SARS-CoV-2. Todo el personal debe ser consciente de la importancia del control de infecciones cruzadas y los principios subyacentes para mantener un ambiente de trabajo seguro. Comprender los modos de transmisión de los agentes infecciosos es importante para establecer barreras apropiadas contra la transmisión. Es necesario actualizar constantemente los procedimientos para garantizar que los sistemas funcionen correctamente y que cumplan con las últimas directrices internacionales y locales. En este proceso, también se debe formar la conciencia de los estudiantes de Odontología sobre su comportamiento y mejorar su comprensión para optimizar el cumplimiento de los protocolos de prevención y control.

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