INTRODUCCIÓN

El hecho de que la población anciana vaya en aumento en el país hace que sea cada vez más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante oral crónico. Y más aquellos que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos orales como las exodoncias dentales³.

Suspender el tratamiento antes de una cirugía aumenta el riesgo de tromboembolismo. Por otro lado, no suspenderlo, podría significar episodios hemorrágicos difíciles de controlar. Por lo que es necesario conocer el manejo perioperatorio de los diferentes fármacos anticoagulantes, para así disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estos en el período perioperatorio y postoperatorio⁴.

Para lograr este objetivo se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado versus el riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá⁵.

Hoy existe una nueva generación de fármacos llamados Anticoagulantes Orales Directos, o DOAC por sus siglas en inglés⁶.

Estos fueron introducidos al mercado desde el año 2011. Son fármacos sintéticos que actúan en forma específica inhibiendo la formación de trombina. Dentro de los más usados están el dabigatrán, rivaroxabán y el apixabán⁸.

En general, presentan numerosas ventajas por sobre la warfarina, como su farmacocinética predecible, la administración en dosis orales fijas, vida media más corta, acción rápida, pocas interacciones con otros fármacos y menor probabilidad de generar hemorragias intracraneales⁹.

Es probable que las características y ventajas de los DOAC logren que en el futuro sean los anticoagulantes más indicados¹⁰.

Al ser medicamentos relativamente nuevos, la literatura con respecto ellos en el área de odontología es limitada. Si bien a la fecha existen recomendaciones clínicas que indican cuándo retirar el medicamento en caso de una cirugía, todas las pautas son provenientes de las mismas empresas farmacéuticas que generaron los fármacos y están basadas en estimaciones clínicas probables, en base a la farmacocinética y a valores estandarizados¹¹.

Sumado a esto, no existe un consenso claro sobre los exámenes sanguíneos de monitoreo. Y los que existen para ellos no están validados¹².

El propósito de esta revisión es profundizar sobre las conocimientos teóricos y prácticos que un cirujano dentista debe tener sobre el mecanismo de acción de estos nuevos medicamentos, para así saber cómo manejar pacientes anticoagulados con DOAC que serán sometidos a cirugía bucal.

 

Material y método

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: PubMed, SCOPUS, EBSCO y BEIC, sin límite de idioma, de artículos publicados entre los años 2011 hasta julio del 2018. Se utilizó el software Mendeley® como administrador de referencias. Las distintas estrategias de búsqueda se generaron combinando las palabras clave, utilizando los operadores booleanos OR y AND.

Se generó una misma estrategia de búsqueda para las bases de datos PubMed, EBSCO y BEIC. Para la base de datos Scopus se utilizaron tres estrategias de búsqueda distintas, una para cada anticoagulante estudiado, como se muestra en el cuadro a continuación:

I. Estrategia de selección

Dentro de los artículos obtenidos se seleccionaron a través de la lectura del título y posteriormente del abstract todos aquellos que estuvieran relacionados con el tema, luego se eliminaron todos los artículos repetidos. Los artículos restantes fueron leídos a texto completo y se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión que se muestran a continuación:

1. Criterios de inclusión:

• Estudios en adultos.
• Estudios en sujetos bajo terapia anticoagulante con DOAC.
• Estudios en pacientes sometidos a cirugía bucal.
• Estudios que incluyeran pautas o recomendaciones sobre el manejo de pacientes anticoagulados.
  

2. Criterios de exclusión

• Estudios en pacientes bajo tratamiento anticoagulante con otro medicamento que no fuera exclusivamente dabigatrán, rivaroxabán o apixabán.
• Estudios en pacientes con terapia anticoagulante dual.
  

II. Nivel de evidencia y grado de recomendación

El análisis del nivel de evidencia científica y el grado de recomendación se evaluó según los parámetros del Centre for Evidence Based Medicine¹³.

III. Calidad de reporte

La calidad de reporte de los artículos seleccionados se midió con la pauta PRISMA para revisiones sistemáticas, iCAHE para guías clínicas, STROBE para estudios observacionales y CARE para reportes de caso.

IV. Aspectos éticos

Se consideraron las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos, realizadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS)(18). Se evaluó la existencia de los siguientes parámetros:

• Aprobación del estudio por un comité de ética.
• Declaración de ausencia de conflicto de intereses por parte de los autores.

V. Descripción de los resultados

Se realizó un análisis descriptivo de los distintos protocolos existentes para pacientes bajo DOAC sometidos a cirugía bucal, en cuanto a tres parámetros: Suspensión del anticoagulante, manejo perioperatorio y manejo postoperatorio del paciente.

 

Resultados

De todas las bases de datos utilizadas, se obtuvo un total de 4781 artículos. Estos fueron filtrados por título, descartando aquellos que no estuvieran relacionados con la pregunta de investigación. De los 207 artículos elegidos, 98 se encontraban repetidos. De los 109 restantes, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, eliminando 80. Luego se hizo la lectura a texto completo y se reclutaron 19 finales (figura 1).

Figura 1. Esquema de resultados.
Elaborado: Los autores

El análisis del nivel de evidencia y el grado de recomendación se realizó con la pauta de Centre for Evidence-Based Medicina (CEBM) de Oxford (tabla I).

Tabla 1. Nivel de evidencia, grado de recomendación, calidad de reporte y declaración de conflicto de interés.

Elaborado: Los autores

Discusión

Sobre el manejo preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio de pacientes bajo DOAC en cirugía bucal:

Firriolo y col. (2012) realizaron una revisión bibliográfica en la cual publicaron una serie de recomendaciones basadas en experiencias y opiniones de otros expertos. Específicamente, en el caso del dabigatrán, notaron que no sería necesario suspender el fármaco antes del tratamiento, sobre todo cuando se cuentan con medidas hemostáticas locales como suturas, gelitas, o ácido traxenámico en enjuague por 5 días. Sin embargo, recomiendan que, en caso de problemas de hemostasia conocidos en el paciente, se debe considerar suspender el medicamento al menos 24 horas antes o más, dependiendo del riesgo de sangrado probable, la función renal y la presencia de otros medicamentos.

Dado que el efecto anticoagulante se estabiliza rápidamente, debe considerarse la reincorporación de la siguiente dosis al menos 24 a 48 horas después de la exodoncia o una vez que el coágulo sea visiblemente estable⁵⁵.

Weitz y col. (2012) publicaron un caso de un paciente tomando dabigatrán el cual presentó complicaciones de sangrado de difícil manejo post operatorio. Junto con el caso, presentan una revisión sistemática y concluyen que 10 horas de espera tras la última dosis del fármaco otorga un rango seguro de trabajo, sin necesidad de suspenderlo⁵⁶.

Spyropoulos y col. (2012) publicaron una serie de casos clínicos de pacientes anticoagulados con DOAC sometidos a distintos tipos de cirugía mayor. En el artículo los autores mencionan la terapia de puente o Bridging Therapy, utilizada en pacientes warfarinizados como protocolo antitromboembólico durante cirugía mayor, en la cual se reemplaza el tratamiento de warfarina por heparina de bajo peso molecular previo al procedimiento y se retoma durante los días siguientes del postoperatorio³. A la fecha no hay reportes de casos sobre terapia de puente aplicada en pacientes tratados con DOAC sometidos a cirugía odontológica. Los autores refieren que este protocolo debiera usarse solo en pacientes con riesgo tromboembólico intermedio o alto.

Van Dierman y col. (2013) dirigieron una extensa revisión sistemática sobre pacientes en tratamiento con dabigatrán sometidos a cirugías de distinto tipo, la cual proponen como guía clínica para cirujanos dentistas generales. Se seleccionaron pacientes que fueran a ser sometidos a tratamientos dentales simples (hasta 3 exodoncias o implantes, colgajos, alveoloplastías y apicectomías) y se les dieron las siguientes recomendaciones: No suspender el medicamento ni tomarlo hasta 3 horas después del procedimiento. Se tomaron medidas pre y postoperatorias como procurar el mínimo de trauma local, suturas, uso de hemostáticos y presión local. No se reportaron complicaciones posteriores⁷.

Cohen y col. (2013) condujeron una revisión y desarrollaron una guía clínica de manejo para pacientes anticoagulados con cualquiera de los 3 medicamentos estudiados. En ella recomiendan realizar la historia médica detallada del paciente, preguntar por episodios previos de sangrado excesivo asociado al uso de anticoagulantes o a enfermedades de algún tipo. Sugieren también que, en estos pacientes, las intervenciones como exodoncias simples o cirugía periodontal localizada debe hacerse en la primera visita para evaluar el sangramiento, seguido de medidas hemostáticas locales como gelitas y suturas. En caso de cirugías complejas donde se espere un mayor sangramiento, debe considerarse posponer el medicamento por 48 horas, luego de consultar con el médico tratante. Si la herida post operatoria sana correctamente, recomienda retomar el medicamento al día siguiente de la cirugía.

Todas estas recomendaciones consideran un paciente sano, sin enfermedad renal o hepática. De ser el caso, se debe suspender el fármaco hasta por 5 días, dependiendo de la opinión del tratante⁵⁷.

Romond y col. publicaron en 2013 un reporte de caso de un paciente de 67 años tratado con dabigatrán de 150 mg en 2 dosis diarias al cual debían hacerle 8 exodoncias y cirugía preprotésica. Le pidieron suspender el medicamento 2 horas antes de la cirugía. Se realizó bajo sedación y se tomaron medidas hemostáticas locales como anestesia con vasoconstrictor, gelita y posicionamiento inmediato de prótesis. El paciente presentó mínimo sangrado durante la semana posterior y la herida sanó correctamente. El medicamento fue retomado al día siguiente. Los autores destacan no haber contado con el antídoto para el dabigatrán, lo que consideraron razón suficiente para suspender el fármaco tomando en cuenta la magnitud de la cirugía. Ellos concluyen que las exodoncias bajo dabigatrán o implican mayor riesgo de sangrado pero que debe haber un consenso entre el dentista y el médico tratante⁶.

Breik y col. (2014) publicaron una guía de recomendaciones basado en una serie de casos de 5 pacientes anticoagulados con dabigatrán sometidos a exodoncias únicas o múltiples. Los autores recomiendan no remover el fármaco en procedimientos con poco riesgo de sangrado como tratamiento periodontal, endodoncia o rehabilitación simple. Tampoco refieren que deba suspenderse el fármaco antes de una exodoncia simple no complicada, ya que el sangrado puede manejarse con medidas hemostáticas locales como sutura y Gelita. En casos de requerir varias exodoncias, deberá hacerse la interconsulta con el médico tratante sugiriendo la suspensión del fármaco 24 horas antes o hasta 48 horas antes si el paciente presenta función renal anormal. El aPTT o el TT puede ser evaluado previo a la cirugía para monitoreo. El dabigatrán puede reponerse a las 24 o 48 horas después del procedimiento¹⁰.

Curtin y col. publicaron en 2014 una revisión en cual recalcan la falta de guías clínicas claras para el manejo de estos pacientes y le recomiendan al lector conocer la existencia, marca comercial y nombre genérico de los DOAC, así como sus interacciones con otras drogas y consultar siempre con el médico tratante⁵⁸.

Sivolella y col. publicaron una revisión en 2015 resumiendo todas las publicaciones previas sobre el manejo de pacientes tomando dabigatrán sometidos a cirugía bucal. Concluyeron que el manejo de estos pacientes es esencialmente basado en la vida media de la droga y de la función renal. También notan que no hay protocolos claros al respecto⁵⁰.

Val y col. hicieron una revisión sistemática publicada el año 2016 de 8 series de casos sobre pacientes anticoagulados con DOAC y otros fármacos entre el 2005 al 2015⁵⁹. Ellos concluyen que para procedimientos odontológicos en los cuales se estima un riesgo de sangrado mínimo o bajo, no es necesario suspender el dabigatrán ni el rivaroxabán en pacientes con función renal normal, ya que el sangrado puede ser manejado con medidas hemostáticas locales.

Hanken y col. publicaron el 2016 un estudio observacional retrospectivo que comparó a un grupo de 52 pacientes tratados con rivaroxabán de 20 mg al día, a los que se les realizaba de 1 a 6 exodoncia o colocación de implantes sin suspender el DOAC, en comparación con 285 sujetos sanos sometidos a las mismas intervenciones. Los autores encontraron un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas en sólo 6 casos, todos ellos tratables con medidas hemostáticas locales (presión local, esponjas de fibrina, gelitas y sutura)⁴⁴. Por lo que concluyen que no es necesario suspender el fármaco.

En el estudio de Abayon y col. del 2016 se llegó a la misma conclusión. Evaluaron una serie de casos de 25 pacientes bajo tratamiento de 20 mg diarios de rivaroxabán o apixabán sometidos a distintos procedimientos dentales, entre ellos exodoncias simples. Se siguieron tres estrategias: No interrupción, interrupción parcial o interrupción total del fármaco. Concluyeron que cualquiera fuera el protocolo elegido, la realización de exodoncias era un procedimiento seguro de hacer cuando se cuentas con las medidas básicas de hemostasia local⁶⁰.

Un resultado similar es el que llegaron Caliskan y col. (2017) en su estudio. Pareciera ser que en caso de exodoncias simples en pacientes anticoagulados con DOAC, no es necesaria alterar ni suspender la dosis habitual, ya que la hemorragia posterior (si es que lo hubiera) es controlable con medidas hemostáticas locales⁵⁴.

A diferencia de la medicación clásica, como la warfarina, la cual se ajusta según el INR del paciente, los DOAC son preescritas en dosis fijas. Dependiendo de su farmacocinética, los pacientes que no tienen función renal o hepática normal presentarán siempre una concentración elevada en el plasma. Esto siempre debe tenerse en cuenta cuando se requiera hacer exodoncias complejas o realizar incisiones extensas.

El enfoque multidisciplinario es importante en este tipo de escenarios. Saber hacer una correcta interconsulta indicando el procedimiento, la expectativa de sangrado, el tiempo que tomará la intervención y el tamaño de la herida cruenta son datos que el dentista debería proporcionarle al tratante para que, sumado a la condición sistémica del paciente, se pueda decidir si la suspensión del fármaco es necesaria.

Pareciera ser que el uso de las medidas hemostáticas locales es también muy importante en el manejo postoperatorio de los pacientes anticoagulados. Resalta el uso de gelitas y suturas. Si bien éxito de ambos no fue cuantificado en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión, los autores relatan que su uso fueron medidas suficientes para el control y prevención de las hemorragias postoperatorias.

En resumen, la ecuación final que se debe poner en la balanza al momento de decidir suspender o no el anticoagulante considera principalmente dos cosas:

El riesgo de tromboembolismo (influenciado por el tiempo que ha pasado desde que se inició el tratamiento con anticoagulante y la dosis).

Y el riesgo de sangrado perioperatorio o postoperatorio (basado en la cantidad de dientes a extraer, el tiempo que tomará la cirugía y la experiencia del que opera).

Si se decide suspender el fármaco, entonces se deberá reprogramar la cirugía calculando la fecha en base a la función renal del paciente para poder estimar el tiempo que demorará el anticoagulante en depurarse y así asegurar la hemostasia.

Todos los autores coinciden en que es necesario contar siempre con medidas hemostáticas locales, incluso cuando se ha suspendido el tratamiento anticoagulante. Las más nombradas son: El uso de gelitas, suturas hemostáticas, presión local y ácido traxenámico embebido en gasas^44,49–53.

También se recomienda como norma general intentar un procedimiento lo más atraumático posible y no extraer más de 3 dientes por sesión^27,35,45.

El resumen de las recomendaciones descritas por cada autor se encuentran en la tabla II.

Tabla 1. Protocolos de manejo según autor.

Elaborado: Los autores

Conclusiones

1. Tanto la suspensión del DOAC como su mantenimiento durante cirugía oral parecen ser alternativas igualmente seguras.
2. El manejo de los pacientes anticoagulados en cirugía bucal debe basarse en la evaluación costo-beneficio del paciente, tomando en cuenta el riesgo tromboembólico y la capacidad de control de un evento hemorrágico intra o postoperatorio.
3. Se requieren más estudios comparativos con muestras poblacionales más grandes para poder evaluar el impacto real de realizar cirugía bucal en pacientes anticoagulados.
4. El conocimiento de las medidas hemostáticas locales en cirugía bucal es imprescindible para el manejo de pacientes anticoagulados.

 

Conflictos de interés: El autor declara no tener conflicto de interés.

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Javiera Mora; https://orcid.org/0000-0002-4636-7946