RESUMEN
La fractura de instrumental rotatorio es una complicación transoperatoria rara en cirugía de terceros molares, cuando pasa desapercibida, su diagnóstico como cuerpo extraño suele ser un hallazgo radiográfico y su extracción requiere una valoración minuciosa. Se presenta el caso clínico de un paciente femenino de 21 años, que acude al servicio de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador (FOUCE), referida por el hallazgo radiográfico de un cuerpo extraño en la mandíbula posterior izquierda, en la historia refiere la extracción de terceros molares inferiores hace 5 años; sin signos clínicos al examen intraoral, en el estudio radiográfico se observó la presencia de una sombra radiopaca en la parte distal del órgano dental #37, se confirma en la tomografía como imagen compatible con una fresa fraccionada entre la parte activa y pasiva. El diagnóstico fue alojamiento intraóseo de cuerpo extraño dividido en 2 fragmentos. El tratamiento consistió en la exéresis de la parte pasiva de la fresa, se decidió no extraer la parte activa localizada debajo del paquete vasculonervioso, por riesgo de lesión del nervio dentario inferior. En el posoperatorio se realizaron controles clínicos, radiográficos y tomográficos, no se evidenciaron complicaciones, la paciente se ha mantenido asintomática y estable.
Palabras clave: Tercer molar, complicaciones intraoperatorias, complicaciones posoperatorias, diagnóstico por imagen, tomografía, cirugía bucal.
ABSTRACT
Rotating instrument fracture is a rare trans-operation complication in third molar surgery. When it goes unnoticed, its diagnosis as a foreign body is usually a radiographic finding and its extraction requires careful evaluation. A clinical case of a 21-year-old female patient is presented, who comes to the Surgery service of the Faculty of Dentistry of the Central University of Ecuador (FOUCE), referred by the radiographic finding of a foreign body in the left posterior jaw, the history refers to the extraction of lower third molars 5 years ago; without clinical signs on intraoral examination, in the radiographic study the presence of a radiopaque shadow was observed in the distal part of dental organ # 37, confirmed on tomography as an image compatible with a fractional drill between the active and passive parts. The diagnosis was of an intra-osseous foreign body placed and divided into 2 fragments. The treatment consisted of the excision of the passive part of the drill; it was decided not to extract the active part located below the nervous-vascular package, due to the risk of injury to the lower dental nerve. In the post-operation period, clinical, radiographic and tomographic controls were performed, no complications were observed, the patient remained asymptomatic and stable.
Keywords: Third molar, intraoperation complications, postoperative complications, diagnostic imaging, tomography, oral surgery.
RESUMO
A fratura de instrumental rotatório é uma complicação transoperatória rara na cirurgia de terceiros molares, quando passar despercebida, seu diagnóstico como corpo estranho pode ser um achado radiográfico e sua extração requer avaliação cuidadosa. Apresentamos um caso clínico de uma paciente do sexo feminino, 21 anos, atendida no serviço de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade Central do Equador (FOUCE), foi referida pelo achado radiográfico de um corpo estranho na mandíbula posterior esquerda, na história se refere à extração de terceiros molares inferiores há 5 anos; sem sinais clínicos no exame intraoral, o estudo radiográfico mostrou a presença de sombra radiopaca na parte distal do órgão dentário 37, confirmada na tomografia como imagem compatível com uma broca fracionada entre as partes ativa e passiva. O diagnóstico foi de corpo estranho intraósseo dividido em 2 fragmentos. O tratamento consistiu na excisão da parte passiva da broca, optou-se por não extrair a parte ativa localizada abaixo do feixe vasculonervoso, devido ao risco de lesão do nervo dentário inferior. No pós-operatório, foram realizados controles clínicos, radiográficos e tomográficos, sem complicações, o paciente permaneceu assintomático e estável.
Palavras-chave: Terceiro molar, complicações intraoperatórias, complicações pós-operatórias, diagnóstico por imagem, tomografia, cirurgia oral.
INTRODUCCIÓN
La extracción del tercer molar es un procedimiento común que se realizan en las unidades de cirugía oral y maxilofacial, la tasa general de complicaciones es baja (4,6%), pueden ser trans y postquirúrgicas, la mayoría inflamatorias, siendo la alveolitis la más común1.
Esta probabilidad de complicaciones se debe a la variada patología, región anatómica y factores sistémicos de los pacientes. Los accidentes y complicaciones, se presentan por mal diagnóstico, malas condiciones, uso de instrumentos no apropiados, aplicación de fuerzas excesivas, falta de experiencia del profesional, falta de visualización del área operatoria y también puede asociarse al estado general del paciente2.
El procedimiento para la extracción de terceros molares puede ser relativamente simple, si se realizada de manera cuidadosa y con los debidos protocolos, en la mayor parte de los casos se manifiesta un leve malestar, moderada sintomatología y la recuperación es rápida3.
La prevalencia de complicaciones trans y postquirúrgicas después de extracciones simples se considera del 9.3%4; en cirugía de terceros molares se ha establecido en el 11%5, aunque existen reportes de hasta el 17%6 y de terceros molares mandibulares del 8 al 11%3.
La presencia de fresas de una pieza de mano de alta velocidad como cuerpo extraño en tejidos duros o blandos, que no debería usarse para cirugía oral, es un evento raro. Pueden ocurrir complicaciones graves como resultado del uso de instrumentos incorrectos y técnicas quirúrgicas inadecuadas7, es más común la ruptura de agujas anestésicas en tejidos blandos8-9.
Existe la probabilidad de que se rompan instrumentos como fresas o agujas durante el procedimiento quirúrgico, es necesario ayudarse con una Rx y discutir con el paciente la complicación10. Si ocurre un accidente desafortunado, los odontólogos deben informar a los pacientes y tomar las medidas adecuadas para resolver el problema sin más lesiones para el paciente. Los fragmentos retenidos deben estudiarse cuidadosamente antes del intento de extracción11.
El diagnóstico de cuerpo extraño en el interior de los tejidos muchas veces es un hallazgo radiográfico, en ocasiones están asociados a dolor leve, edema, parestesias o presencia de secreción purulenta7. En caso de que se sospeche la retención de un instrumento roto, una imagen tridimensional indicará la posición real y ayudará a evitar posibles complicaciones quirúrgicas12.
Con autorización de un consentimiento firmado, el objetivo del presente reporte es describir un caso inusual de una fresa de alta velocidad fracturada en 2 fragmentos, retenida en la zona del tercer molar mandibular izquierdo, encontrada como hallazgo radiográfico.
Reporte de caso
Paciente ambulatorio, femenino de 21 años de edad, mestiza, acudió al Centro Quirúrgico de la FOUCE referida por el hallazgo radiográfico en el examen de un Odontólogo que pidió una Rx panorámica para planificar la extracción de terceros molares superiores e inferior derecho.
El motivo de consulta fue por extracción de cuerpo extraño (fresa), cerca de la raíz distal del órgano dental No. 37. Como antecedentes quirúrgicos, relató extracción de tercer molar inferior izquierdo hace 5 años, procedimiento que duró aproximadamente tres horas y media, presentó sangrado abundante transoperatorio, en el posoperatorio presentó dolor intenso y edema durante una semana, durante 3 meses mantuvo con dolor moderado, motivo por el cual tomó antiinflamatorios y analgésicos durante ese tiempo (medicación que no recuerda); por un año se mantuvo dolor leve y molestias al masticar, durante cuatro años de manera ocasional sintió un ligero adormecimiento en la hemicara izquierda y ligera edematización especialmente en las mañanas al levantarse.
En la Rx panorámica se observó sombra radiopaca en región distal del segundo molar inferior izquierdo, que se confirma en la imagen periapical, la sombra compatible con cuerpo extraño (fresa) hacia distal de órgano dental No. 37 (figura 1).
Figura 1. A: Radiografía panorámica. B: radiografía periapical; se observan el cuerpo extraño separado en dos segmentos.
Fuente: Los autores
Al examen clínico extraoral e intraoral de la región afectada se observó tejidos bajo patrones de normalidad, con ligero dolor a la palpación en la mucosa de la región retromolar izquierda y región lingual cerca de piso de boca. Se solicitó radiografía oclusal (figura 3) y tomografía axial computarizada de mandíbula con cortes sagitales, transversales a 1mm (figura 2).
Figura 2. A: Radiografía Oclusal; B: tomografía; C: corte axial; D: corte transversal. Confirmación de cuerpo extraño.
Fuente: Los autores
Tanto en la radiografía oclusal inferior y en la tomografía evidenció que la dirección del cuerpo extraño era de vestibular a lingual, ocupando un espacio de 19,23 mm, ligeramente vertical, desde el borde cortical hasta cerca de borde basilar, junto a la raíz distal de segundo molar. Se comprobó dos segmentos en una misma dirección con el segmento más largo sobre el canal del nervio dentario y el más pequeño debajo. El corte transversal demostró que el extremo superior estaba separado 2,57mm de la cortical vestibular (figura 2). Por las características clínicas y de imagen, se diagnosticó alojamiento intraóseo de cuerpo extraño dividido en 2 fragmentos y se planificó cirugía para extraer cuerpo extraño en su segmento superior. Se decidió dejar el segmento inferior por encontrarse debajo del paquete vasculonervioso, para evitar posibles complicaciones con el nervio dentario inferior.
Procedimiento quirúrgico
Previo conocimiento y autorización de la paciente, después de seguir las indicaciones prequirúrgicas y bajo los protocolos de bioseguridad, se inició con anestesia para lo que se utilizó Lidocaína al 2% más vasoconstrictor 1:80.000, con la técnica troncular mandibular; se realizó incisión lineal, seguido levantamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía con fresa 703 a baja velocidad y abundante irrigación con suero fisiológico, después de extraer el cuerpo extraño, se limpió y suturó con seda 000 y puntos simples (figura 3).
Figura 2. A. fresa extraída como resultado del procedimiento quirúrgico. B: sutura.
Fuente: Los autores
Basados en pruebas sólidas del uso de paracetamol combinado con Aines para controlar eficientemente el dolor postoperatorio13, se inició la terapia analgésica con Keterolaco 30 mg/dl IM inmediata y continuó con Ibuprofeno 400 mg VO c/8h por 2 días, combinado con Paracetamol 500 mg VO C/12h. por 3 días, más antibiticoterapia con Sultamicilina 375 mg VO C/12h. por 7 días, tomando en cuenta que los antibióticos deben usarse solo en casos seleccionados14.
En el control posquirúrgico a los 8 días se observó la herida limpia, cerrada en proceso de cicatrización y se retiró los puntos de sutura, se realizaron controles clínicos y tomográficos a los quince días (figura 4), y controles posteriores al mes y 3 meses, la paciente refirió que desapareció la sintomatología prequirúrgica.
Figura 3. Control posquirúrgico.
Fuente: Los autores
Discusión
Aunque es poco frecuente, la rotura de instrumentos puede ocurrir durante los procedimientos dentales y quirúrgicos. Por lo tanto, los dentistas siempre deben revisar el equipo quirúrgico en busca de signos de rotura y estar preparados para resolver una posible emergencia15; en el caso presentado, es probable que el accidente haya pasado desapercibido para el clínico que lo provocó. El hallazgo radiográfico permitió orientar el diagnóstico y tratamiento de la complicación. ocasionada por el uso incorrecto de instrumental en el procedimiento quirúrgico.
Mishra et al. (2019)12, mencionan que la ruptura de un instrumento durante la extracción es el resultado de fuerza excesiva y el uso inadecuado de los instrumentos. El cuerpo extraño extraído fue una fresa de instrumental rotatorio de alta velocidad, instrumental que no debe ser utilizado en la extracción de terceros molares.
La ruptura del instrumental o material también puede darse por movimientos bruscos de los pacientes, es importante determinar los niveles de ansiedad frente al tratamiento, a la técnica, al tratante, al ruido o a las agujas, en este caso será necesario buscar mecanismos de control de la ansiedad o miedo. Aunque es más común la ruptura de agujas9, no debe descartarse la posibilidad en instrumental rotatorio además del riesgo de laceración de tejidos.
La complicación se localizó en el lado izquierdo de la mandíbula, ha sido reportado que es el lado más común de complicaciones; es razonable suponer que la mayoría de los cirujanos son diestros6; por lo tanto, las extracciones en el lado izquierdo podrían ser más difíciles de visualizar y realizar, lo que podría explicar una mayor tasa de complicaciones.
Una de las complicaciones transquirúrgicas poco comunes es el olvido de algún material o la fractura del instrumental quedando fragmentos dentro de cavidad oral definiéndolo así como “cuerpo extraño”, extraer estos restos de instrumental puede ser fácil para el cirujano si son visibles y el tiempo transcurrido es corto, pero, si se encuentran en relación con elementos anatómicos importantes como es el canal alveolar inferior o el hallazgo se da después de algunos años puede ser difícil, tomará más tiempo quirúrgico y a lo mejor se presentan otras complicaciones transquirúrgicas.
Si ocurre un accidente desafortunado, los odontólogos deben informar a los pacientes y tomar las medidas adecuadas para resolver el problema sin más complicaciones9.
Para evitar dichas complicaciones el uso adecuado de la pieza de baja velocidad (micromotor) junto con fresas específicas y otros materiales e instrumentos son los que permiten transcurrir y culminar con éxito el procedimiento quirúrgico. Reyes8, menciona que el uso de la pieza de alta velocidad es seguro en cirugía bucal si realizamos un manejo adecuado de los tejidos blandos, siempre y cuando el colgajo incluya el periostio y éste no sea desgarrado. En cambio, Tamashiro, et al.10, recomiendan utilizar baja velocidad y no turbinas para la remoción quirúrgica de las retenciones, ya que existe el riesgo de provocar enfisema.
Aunque el uso sistemático de antibióticos después de cirugía en la zona del tercer molar es controvertido, existe evidencia que apoya dicha acción para prevenir infecciones y complicaciones inflamatorias18-19; se consideró relevante evitar cualquier complicación después de los antecedentes del caso reportado.
Conclusiones
En el caso presentado, ha sido fundamental el análisis de imágenes para determinar el diagnóstico del cuerpo extraño, además ha permitido establecer claramente posición, dirección, relación con elementos anatómicos y riesgo de complicaciones para el desarrollo del plan de tratamiento. Nuestro reporte es un ejemplo claro de cuando es posible extraer un cuerpo extraño y también cuando se debe tomar la decisión de no intervenir para evitar complicaciones posoperatorias. La rotura de instrumentos puede ocurrir durante los procedimientos dentales y quirúrgicos, todo material e instrumental quirúrgico debe ser de buena calidad y se debe verificar el estado del instrumental, descartar cuando sea necesario para evitar rupturas, el olvido de fragmentos y posibles complicaciones durante la cirugía. La paciente mejoró su calidad de vida y desapareció sintomatología prequirurgica.
Bibliografía
- Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2003 Dec 1;61(12):1379-89.
- Escoda, Cosme Gay, and Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal. Ergon, 2015.
- Restrepo L, Meneses F VA. Complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas en la exodoncia de terceros molares inferiores: estudio retrospectivo. Medicina (B Aires). 2019;6(1):3-11.
- Vallejos B-A, Espinoza AM. Frecuencia de complicaciones post exodoncia simple. Oral. 2012;13(42):906-12.
- Bachmann H, Cáceres R, Muñoz C, Uribe S. Complicaciones en Cirugía de Terceros Molares entre los Años 20072010, en un Hospital Urbano, Chile. Int J Odontostomatol. 2014;8(1):107-12.
- Schwartz-Arad D, Lipovsky A, Pardo M, Adut O, Dolev E. Interpretations of complications following third molar extraction. Quintessence International. 2018 Jan 1;49.
- Yalcin S, Aktas İ, Emes Y, Atalay B. Accidental displacement of a high-speed handpiece bur during mandibular third molar surgery: a case report. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2008 Mar 1;105(3):e29-31.
- Faura Solé M, Sánchez Garcés MÁ, Berini Aytés L, Gay Escoda C. Cuerpos extraños introducidos yatrogénicamente en los tejidos bucales durante tratamientos odontológicos. A propósito de 9 casos. RCOE, Rev Ilus Cons Gen Col Odontól Estomatól Esp. 2000;5(1):55-63.
- Pogrel A. Broken Local Anesthetic Needles: A Case Series of 16 Patients, With Recommendations. Journal of the American Dental Association, vol. 140, issue 12 (2009) pp. 1517-1522
- Pitekova L, Satko I, Novotnakova D. Complications after third molar surgery. Bratisl Lek Listy. 2010;111(5):296-8.
- Balaji SM. Burried broken extraction instrument fragment. Annals of maxillofacial surgery. 2013 Jan;3(1):93.
- Mishra R, Deepak Yadav, Laxmi Kandel, Shashank Tripathi, Case report: An unusual case of buried broken exodontia instrument in inferior alveolar canal. Journal of Chitwan Medical College 2019;9(30):78-80 Available online at: www.jcmc.cmc.edu.np.
- Cho H, Lynham AJ, Hsu E. Postoperative interventions to reduce inflammatory complications after third molar surgery: review of the current evidence. Australian dental journal. 2017 Dec;62(4):412-9.).
- Ramos E, Santamaría J, Santamaría G, Barbier L, Arteagoitia I. Do systemic antibiotics prevent dry socket and infection after third molar extraction? A systematic review and meta-analysis. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology. 2016 Oct 1;122(4):403-25.
- Pierro VS, de Morais AP, Granado L, Maia LC. An unusual accident during a primary molar extraction. J Clin Pediatr Dent. 2010;34(3):193‐195. doi:10.17796/jcpd.34.3.926lmkk762556324.
- Reyes J VA. Uso de la pieza de mano de alta velocidad en cirugía bucal. 2000;38-42.
- Tamashiro Higa T, Arias Inclán P. Iatropatogenia en la extracción de retenciones dentarias. Rev ADM. 2003;60:29-33.
- Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V, Bossom M, Sóla-Morales O, García-Rey C. Prophylaxis versus pre-emptive treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with sustained release amoxicillin/clavulanic acid (1000/62.5 mg) Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36:321–7.
- Lang MS, Gonzalez ML, Dodson TB. Do antibiotics decrease the risk of inflammatory complications after third molar removal in community practices?. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017 Feb 1;75(2):249-55.
Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual
CC BY-NC-SA
Esta licencia permite a otros entremezclar, ajustar y construir a partir de su obra con fines no comerciales, siempre y cuando le reconozcan la autorÍa y sus nuevas creaciones estÉn bajo una licencia con los mismos tÉrminos.
